近日，国务院办公厅正式发布了《关于印发2011年公立医院[YiYuan]改革试点工作安排的通知》(下称《通知》)。

　　《通知》的发布引发了两种截然不同的评论：有官员认为，《通知》标志着公立医院[YiYuan]改革进入了实际操作阶段，它触及到医药关系、医务人员利益、医疗资源配置 等核心问题。而不少专家认为，《通知》并无太多突破和创新，它仍是公立医院[YiYuan]改革原有思路的继承和延续，对于涉及公立医院[YiYuan]改革中核心利益的问题没有明确的实施细则，精神意义大于实际意义。

　　对此，卫生部政策与管理研究专家委员、北京大学中国经济研究中心 教授李玲 表示：“《通知》中确有亮点，但还需下重力、动真格。”

　　亮点一

　　优先建设发展县级医院[YiYuan]

　　专家建议：就地培养[PeiYang]人才，解决“留得住”问题

　　“这是第一次在医改文件中提及建设发展县级医院[YiYuan]的问题，这标志着基层医疗体系网的建设被提到了更为重要的高度。”李玲说。

　　县级医院[YiYuan]既是城市医疗机构的最底层，又是农村医疗机构的最高层，因此，县级医院[YiYuan]起到了极其重要的承上启下的作用，这个特殊的地位使县级医院[YiYuan]成为了全国医疗网络的关键节点。

　　可是，县级医院[YiYuan]的建设发展问题却始终难有突破。“关键在于缺人，缺人才。”李玲说，在中西部地区，很多县级医院[YiYuan]连大专生都招不到、留不下，一些重要的医疗器材因为没人会用而被多年闲置。

　　就此问题，卫生部部长陈竺也曾 坦言，基层医疗机构的硬件条件已得到很大改善，设备配置标准化程度非常高，但由于薪酬待遇、发展空间等诸多因素，好医生[YiSheng]、全科医生[YiSheng]很少愿意前往基层医疗机构。

　　因此，在此次的《通知》中“基层方案”正式出炉，其中包括四个关键点：每个县重点办好1所县级医院[YiYuan]；深化城市三级医院[YiYuan]对口支援县级医院[YiYuan]工作，继续实施“万名医师支援农村卫生工程”；加强县级医院[YiYuan]骨干人才培养[PeiYang]；推进县级医院[YiYuan]综合改革。

　　对于最关键的“人才问题”，陈竺表示，将通过“5+3”模式培养[PeiYang]一批适合基层医疗机构的医生[YiSheng]，并将为基层医生[YiSheng]设特岗。“5+3”模式指的是为基层培养[PeiYang]一批在专业医学院学习五年并在大型公立医院[YiYuan]全科实践三年的医生[YiSheng]。

　　“这样的人才还愿意回到基层去吗？”李玲担忧的是“留得住”的问题。“我提倡就地培养[PeiYang]的方式，并给予他们各种优惠条件，如编制、待遇、培养[PeiYang]机制等，让人才在基层扎下根来。”

　　为了实现“上下联动”，三级医院[YiYuan]与县级医院[YiYuan]结成了对口支援关系，可是，一些“对口支援”在培养[PeiYang]互助情感的同时也滋生了矛盾。“县级医院[YiYuan]送到三级医院[YiYuan]培养[PeiYang]的优秀人才被三级医院[YiYuan]留了下来，这就是‘抢人才’。三级医院[YiYuan]的指导医生[YiSheng]到县级医院[YiYuan]‘走穴’，不教学，乐于做手术，这就是‘抢手术’。”李玲说。“想要实现良性互动，就要建立符合现实条件的考核机制。”李玲认为，应该给三级医院[YiYuan]和三级医院[YiYuan]的指导医生[YiSheng]设立一个考核激励制度，让提供帮助的医院[YiYuan]和医生[YiSheng]有成就感、荣誉感。“这是实现良性互动的重要推力。”

　　亮点二

　　完善公立医院[YiYuan]院长[YuanChang] 任用制度

　　专家建议：建立院长[YuanChang]培养[PeiYang]机制

　　多年来，我国在公立医院[YiYuan]院长[YuanChang]的选拔、任用、培养[PeiYang]和考核制度上都是较为模糊的，这就导致了“外科一把手”等医学专家当院长[YuanChang]的普遍现状。

　　“医学专家当院长[YuanChang]是有道理的，因为如果不懂医的人坐在‘一把手’的位置上也很难有威信，但是必须通过有效地培养[PeiYang]让他们懂管理。”李玲认为，很多医学专家直接从科学家转身为管理者，他们不清楚自己的责权力度，甚至没有明确的未来预期。

　　“按照我国的现有规定，公立医院[YiYuan]院长[YuanChang]四年一个任期，一般最多连任两届，这就导致院长[YuanChang]们在位置上本来就是边干边学，学得差不多了也就卸任了，其间的成本和成效是不成比例的。”首先，公立医院[YiYuan]院长[YuanChang]没有明确的选拔制度。“公立医院[YiYuan]院长[YuanChang]是不公开招聘的，一般是前任院长[YuanChang]培养[PeiYang]和指派下一任院长[YuanChang]。”李玲认为，这种“接力棒”形式的交接会造成对管理能力的忽视和缺失，这也是导致院长[YuanChang]效力不能完全发挥的根本原因。另外，我国没有院长[YuanChang]培养[PeiYang]机制。“在法国，公立医院[YiYuan]的比例占到70%以上，有类似于我国行政学院的培养[PeiYang]机构来专门培养[PeiYang]院长[YuanChang]，而在我国，是没有任何培养[PeiYang]制度的，甚至是药企出资为院长[YuanChang]做培训，开交流会。”李玲建议：“至少应该为院长[YuanChang]们安排一个懂得宏观管理的助手，为他们提供管理学知识和相关建议。”

　　此次《通知》中最为引人注目的突破点就是“探索公开招聘院长[YuanChang]，在任用或招聘中突出专业化管理能力。加强院长[YuanChang]管理能力培训，推进院长[YuanChang]职业化 、专业化建设。按照国家政策指导建立院长[YuanChang]收入分配激励机制和约束机制 ”。

　　“这是一个令人惊喜的开端。”李玲认为，管理的关键是在于成体系。首先，政府责任到位，做好公立医院[YiYuan]的定位和发展模式的问题。其次，完善院长[YuanChang]的任用、培养[PeiYang]和考核制度，加强领导能力。第三，做好内部管理，提高公立医院[YiYuan]的财务、人事、信息化等多方位管理能力。

　　亮点三

　　充分调动医务人员积极性

　　专家：对医生[YiSheng]切身利益的重视远远不够

　　“说到底，医改的关键是人的问题，公立医院[YiYuan]改革的核心也是解决人的问题，这个问题涉及到改革的总体思路。”李玲认为，很多改革建议都没有认识到医生[YiSheng]的工作特点，比如建议对医生[YiSheng]实行计件工资、鼓励医生[YiSheng]多点雇用等，把医生[YiSheng]等同于一般的简单劳动力。

　　“医生[YiSheng]是一个很复杂的职业，医院[YiYuan]的绝大多数医疗决策是由医生[YiSheng]做出的，医生[YiSheng]还要进行教学科研、风险决策。其实，医生[YiSheng]同时承担相当于企业里的企业家、工人、营销人员、科研人员、财务人员的职能，还有心理抚慰、教育的职能。”李玲认为，“在医改过程中，对医生[YiSheng]切身利益的重视程度还远远不够，不调动医务人员的积极性，医改是不可能成功的。”

　　以香港为例，“香港的医疗总费用只占GDP的5%，比例跟我们差不多，但是香港给市民提供了一个高水平的免费医疗体系。香港的钱花到哪里了呢？”李玲介绍说，香港的医疗费用投入的85%是花在医生[YiSheng]、护士、管理人员身上，主要是医生[YiSheng]和护士的工资和福利，只有15%的钱是用在医疗上。“从这个案例来分析，实际上，只要把医生[YiSheng]的待遇保障起来了，他自然会帮你节省其他的医疗费用，而我们现在人力费用只占卫生总费用的20%，所以医生[YiSheng]一直在提供过度服务，造成更大的浪费。”

　　此次的《通知》就将“提高临床一线护士和医师工资待遇水平”提上了日程。其中明确提出了完善人员绩效考核 制度，实行岗位绩效工资制度，将医务人员的工资收入与医疗服务的数量、质量、技术难度、成本控制、群众满意度等挂钩，做到多劳多得、优绩优酬。

　　李玲提出：“就像我国过去国有企事业单位 的体制一样，医生[YiSheng]除了体面的工资待遇以外，主要提供了住房、教育、养老、职业发展等保障，还有配套的培养[PeiYang]、晋升和流动机制，这样，医生[YiSheng]的管理就非常容易，而且违规的成本非常高。”

　　李玲评价说：“解决好医务人员的激励问题将打开医改的关键一环，我期待着，在2011年，很多关键环节都能有所突破。” (李妍)