部分地区“一体化”成效初显

　　记者采访了解到，针对乡村[XiangCun]医生[YiSheng]行医过程中出现的违规行为，云贵川三省已在部分区域的乡镇，组织开展乡村[XiangCun]一体化管理试点，由乡镇卫生[WeiSheng]院负责，对各村卫生[WeiSheng]室的行政、业务、药械、财务和绩效考核等方面进行规范管理，取得了一些初步成效。

　　贵州省毕节地区赫章县平山乡从2008年起，开始尝试乡村[XiangCun]一体化管理。平山乡卫生[WeiSheng]院院长金丽说，当时有群众反映全乡各村卫生[WeiSheng]室之间，药品售价差异较大“因此我们就从规范药价入手，在统一进药渠道、统一业务规范和统一财务管理三个方面，尝试一体化管理”。

　　在具体实施中，平山乡10个村卫生[WeiSheng]室的药品，统一由乡卫生[WeiSheng]院代购和配送，卫生[WeiSheng]室药品进账和处方记录每月提供给乡卫生[WeiSheng]院，以此确保进药渠道统一，打击村医收受回扣行为，同时保证药品质量；乡卫生[WeiSheng]院每月组织村医集中培训，从最简单的统一处方单和病例格式开始培训，相互点评各自处方药品情况。

　　同时，平山乡各村卫生[WeiSheng]室每月1日需将上月的处方单、收费登记本、新农合门诊报销单等凭证，以及包括诊疗费和药品费的业务收入送至乡镇卫生[WeiSheng]院统一造册，将各村上缴收入扣除代购药品款后的利润，按85%返还给村医作为报酬。金丽说，其余15%的利润由乡镇卫生[WeiSheng]院提留统一管理，用于全乡村[XiangCun]级卫生[WeiSheng]公益事业的发展，比如设备更换、房屋维修等，保障费用支出公开透明。

　　在成都市新津县，当地推行农村“家庭医生[YiSheng]”制度，给村民建立健康档案，乡村[XiangCun]医生[YiSheng]主要为村民提供预防保健等公共服务。参加乡村[XiangCun]卫生[WeiSheng]一体化管理的40个村卫生[WeiSheng]室，资产全是县财政投入，对乡村[XiangCun]医生[YiSheng]以每人每年5元的标准，按照服务人口给他们提供补助。同时，利用信息化手段，加强对乡村[XiangCun]医生[YiSheng]的监管。

　　顶层制度缺失基层推进动力不足

　　一些试点一体化管理的县、乡医疗机构，以及村卫生[WeiSheng]室负责人反映，由于当前国家对乡村[XiangCun]一体化管理并未出台详细具体的操作实施意见，基层对实施一体化管理的范围和程度，难以把握，乡镇卫生[WeiSheng]院因一体化管理增加工作量却无法从中获取实际收益，以及医疗风险的防范和事故责任的划分存在难题，导致这项工作在基层推动较为困难，亟须从上层制度设计方面予以明确。

　　一是国家缺乏详细指导，一体化管理推进困惑多。贵州省赫章县水塘乡卫生[WeiSheng]院院长李艳表示，村卫生[WeiSheng]室在乡村[XiangCun]一体化管理是否要实行“收支两条线”、村医报酬如何发放，乡镇卫生[WeiSheng]院如何应对一体化工作量激增等这一系列问题都未明确的情况下“要我们乡镇卫生[WeiSheng]院如何来推动一体化？”

　　二是村卫生[WeiSheng]室收入低，基层推广“一体化”动力不足。贵州省贵阳市息烽县鹿窝乡卫生[WeiSheng]院在实施一体化管理中，收缴村医所有收入，再按每人800元的标准发放报酬。鹿窝乡卫生[WeiSheng]院院长班朝凯说，由于村卫生[WeiSheng]室业务收入低，全乡13个村卫生[WeiSheng]室全部纳入一体化管理，卫生[WeiSheng]院从村卫生[WeiSheng]室收缴的收入，远低于为村医发放的报酬，“卫生[WeiSheng]院都要亏本，因此财政不提高村医报酬，一体化管理对乡镇卫生[WeiSheng]院无法带来效益，自然动力不足”。

　　三是卫生[WeiSheng]院角色尴尬，医疗事故责任划分成难题。周军说，由于大多数村卫生[WeiSheng]室为乡村[XiangCun]医生[YiSheng]私人投资，村医身份又是农民，所以乡镇卫生[WeiSheng]院在管理中根本说不起硬话，只有业务指导。另外，一旦村卫生[WeiSheng]室发生医疗纠纷，即使在规章制度中明确村卫生[WeiSheng]室自行承担医疗风险，但作为村卫生[WeiSheng]室的直接管理机构，在群众眼中，乡镇卫生[WeiSheng]院也必定难逃其责。

　　基本药物难保障乡村[XiangCun]医生[YiSheng]添新忧

　　在乡村[XiangCun]一体化管理中，推行基本药物制度是统一村卫生[WeiSheng]室药械管理的关键内容。记者了解到，基本药物实施以来，由于基本药物价格偏高、配送漏洞导致送药不及时和送药不全，造成乡镇卫生[WeiSheng]院和村卫生[WeiSheng]室对此存在较多怨言，不利于统一药品管理和国家基本药物制度的实施。

　　基本药物价格偏高，部分药品甚至超过以往零售价。贵州省赫章县水塘乡卫生[WeiSheng]院院长李艳说，同类厂家生产的同类药品，进入基本药物目录前后价格相差太大，比如常用的马应龙痔疮膏，实施基本药物制度以前，零售价为6元左右，而实施基本药物制度后，同剂量的药品价格达到13.9元，翻了一番。

　　毕节地区新农合办公室主任丁远华表示，基本药物是经过国家定价，省级统一招标确定的价格，虽然总体价格与以往发改委规定的药品销售最高价相比确实有所下调，但与药品实际售价相比，基层普遍反映价格偏高，“个别同种类型的药品价格，比过去的零售价还高得离谱”。

　　基本药物配送不及时，导致乡村[XiangCun]卫生[WeiSheng]机构面临“缺药”难题。不少乡镇卫生[WeiSheng]院负责人和村医反映，现在的基本药物目录中，不少药品存在配送难题。李艳说，在卫生[WeiSheng]院常选择的本地药品配送公司由于药品不全，无法配送，而其他地区配送公司出于我们采购量少、运费高、没有利润的考虑，因而拒绝送货，“比如复方甘草片，在过去一个月内本地药品配送公司都显示没货，而其他药品配送公司又不愿意送，这令我们非常头疼”。

　　任务重 收入低风险高 保障差

　　乡村[XiangCun]医生[YiSheng]承担着基层公共卫生[WeiSheng]服务的重任。近年来，各级政府加大了对村卫生[WeiSheng]室的硬件投入，加强了对乡村[XiangCun]医生[YiSheng]的培训和管理，提高了乡村[XiangCun]医生[YiSheng]的补助标准，农村三级卫生[WeiSheng]服务网络渐趋完善。但记者在云南、贵州、四川调研时了解到，贫困地区农村卫生[WeiSheng]的“网底”仍旧不牢，村医仍面临收入薄弱、医疗风险高、养老无保障等问题。

　　收入微薄，吃着自家饭干公家活

　　乡村[XiangCun]医生[YiSheng]收入来源主要包括药品诊疗收入、公共卫生[WeiSheng]服务均等化项目补助以及财政对村卫生[WeiSheng]室补助三个方面。虽然近年来相关补助标准有所提升，但许多乡村[XiangCun]医生[YiSheng]仍要通过从事农业生产、打零工等方式来维持生计。

　　云南省福贡县拉马底村村医邓前堆，负责该村1043名村民的诊疗服务、疾病预防控制、妇幼保健和计划生育宣传等工作，每3个月就要给全村儿童做一次体检，一走就要一个多星期。然而，繁重的工作任务并未给他带来丰厚的收入。

　　记者日前来到邓前堆的家，那是公路边依大岩石而建的3间小平房，屋顶未封牢，四面都会灌风进来。屋内除一台小电视机外，只有几床被褥和几件破旧家具。“前几年，政府每月补助126元，去年由于承担了计划生育宣传工作，补助提高到300多元，加上诊疗费三四百元，也只够一家人勉强生活。”邓前堆无奈地说。

　　这只是云贵川乡村[XiangCun]医生[YiSheng]收入的一个缩影。记者调查发现，除部分医疗技术好的乡村[XiangCun]医生[YiSheng]外，云贵川三省乡村[XiangCun]医生[YiSheng]月收入大多在500元至800元，部分乡村[XiangCun]医生[YiSheng]收入甚至低于500元。“我们吃着自家饭、干着公家活。”当了41年乡村[XiangCun]医生[YiSheng]的四川九岭乡千秋村村民李国平说，“民办教师、农业科技员、牲畜兽医员都陆续列入了农村‘六员’，接受政府补助，但我们还只能靠微薄收费维持生活。干村医还不如泥瓦工，去年本想辞职，但一想到那些村民，还是横不下心！”

　　一起医疗纠纷，逼走一名村医

　　作为一名乡村[XiangCun]医生[YiSheng]，要掌握农村常见病、地方病，对于一般性疾病，能够正确诊断并对症下药；对于较为危重的病人，能初步诊断，正确地采取急救措施，并采用适当方式及时转诊。然而，由于医技水平、医疗条件、交通通信、群众认知等种种客观因素制约，近年来农村医疗纠纷和医疗事故高发，乡村[XiangCun]医生[YiSheng]轻则赔钱了事，重则倾家荡产。

　　“当村医最怕遇上医疗纠纷。”贵州省赫章县水塘乡水潮村村医余彬回忆起上次的遭遇仍心有余悸。“那是一位青霉素呈假阴性的男孩，做完皮试后给他输液，没想到半小时内出现过敏反应，休克了。幸好处理得当，男孩家长也没有追究，但这件事害得我一个月都没吃好饭。要是真出现事故，我是怎么也解释不清楚的。只有赔钱了事，那可要倾家荡产了。”

　　贵州省息烽县九庄镇卫生[WeiSheng]院院长宫勇说，近年来，当地还时常出现“一起医疗纠纷，逼走一名村医”的情况。现在在农村基层，一旦遇上医疗纠纷，在缺乏医疗事故责任鉴定的条件下，只要村医给病人开过药、打过针，就难免摆脱赔偿的纠缠。

　　记者调查发现，由于业务能力差、执业环境差、没有辅助检查设备等原因，乡村[XiangCun]医生[YiSheng]执业风险确实高。记者在采访时还收集了一些村医开出的处方，经医疗专家检验后发现，确实存在许多不规范之处，容易引发医疗风险。

　　老无所养，未来生计成隐忧

　　记者调研时发现，除收入微薄、医疗风险大外，乡村[XiangCun]医生[YiSheng]最担心的还是老无所养。

　　42岁的贵州省息烽县流长乡前奔村村医罗孝华说，以60岁退休计算，他还能行医18年。现在虽然加入了新农保，但60岁后每个月只能领到110元的养老金。“靠这点钱，连吃饭都不够，退休养老是困扰我们最头疼的事。村医待遇低、保障少，虽然我是子承父业，但将来决不让我儿子再当村医，情愿让他出去打工也比当村医强。”

　　“乡村[XiangCun]医生[YiSheng]的养老问题之所以迟迟不能解决，归根到底还是身份问题。”周军说，新中国成立后，广大农村缺医少药，不可能有那么多正规医生[YiSheng]给农民看病，当时的办法是培训半农半医的“赤脚医生[YiSheng]”。乡村[XiangCun]医生[YiSheng]为解决农村缺医少药的问题作出了不可磨灭的历史贡献，但随着经济社会的发展，这支性质模糊的队伍面临问题也日益突出。

　　“现在的乡村[XiangCun]医生[YiSheng]跟过去不完全一样了。过去是半农半医，现在乡村[XiangCun]医生[YiSheng]90%的时间是在做医生[YiSheng]，开展公共服务，无法通过自己的农业积累解决养老问题。”贵州省卫生[WeiSheng]厅科教处处长刘岚说。云贵川基层卫生[WeiSheng]系统工作人员普遍反映，按照目前的状况，大多数村医实际上都很难以全身心投入为村民提供医疗预防、保健服务中。不解决好村医的后顾之忧，队伍就难以稳定，甚至还有可能成为影响地方稳定的一个因素。记者　叶建平　李劲峰　吉哲鹏　综合报道