终结“让农民给农民看病”

　　《瞭望》：你认为村医队伍的问题该如何解决？

　　王禄生：我在卫生[WeiSheng]部委托的一个课题报告中明确提出，要在“老退、优晋、劣汰、严进”这8个字的框架下，彻底解决村医的身份问题。

　　所谓老退，就是建立退休制度。有老村医盯着岗位是好事，但换个角度，位置总被占着，年轻人进不来，也是问题，所以到年龄就要退休。当然，退要有个人性化的妥善政策[ZhengCe]，根据各地情况，可以实行老人老办法，新人新办法，对老人可以给退休金，也可以一次性给一笔钱，总之不要一脚踢出去，那样太伤人心了。对现在在岗的人员和今后新进的人员要参加社会养老保险，在建立制度的基础上，逐年慢慢往下退。

　　所谓优晋，就是让有一定文化基础或有一定学历的青壮年村医获得上升空间。比如，假设村医能考上执业助理医师执照，那就给他一定的激励政策[ZhengCe]，入编转公也好，补助提高也好，总之让他有个奔头。当然，执业助理医师的考试内容要变，过去的毛病是用考大医院专科医生[YiSheng]的题去考乡村[XiangCun]医生[YiSheng]，这不公平，应该是用考全科医生[YiSheng]的题去考他，但水准不能降，否则进来的是没水平的人。

　　所谓劣汰，针对的是那些文化水平低又不好学，工作表现也不行的人，这部分人大致在10%左右。通过村医的考聘机制逐步淘汰，淘汰机制一定要有，这种退出机制有利于反激励村医好学上进，努力工作，但一定要给他们一定的时间，要控制在最小范围。

　　所谓严进，就是提高准入门槛，保证今后进入的人具有一定的专业学历，具备考执业助理医师的资格，经过一定时间的工作经历即可考取执业助理医师或执业医师。

　　头6个字是对现有队伍的改造，后2个字是针对后来进入的人士。我们[WoMen]希望通过这8个字的政策[ZhengCe]，用10年的工夫，最终让村医队伍实现两个转变，一是转身份，二是入编转公，彻底换血，实现更新换代。

　　《瞭望》：这个事情不是很迫切吗？为什么强调用10年的时间慢慢去转？

　　王禄生：的确，我国的民办教师曾经在一夜之间实现了“民”转“公”，这当然是个好事，但也暴露出一些问题，就是有些教师的水平实在太低，他们往上晋升非常困难，但既然已经转了“公”，那国家就得养着了。我们[WoMen]的思路是要通过转换实现村医的升级换代，不是简单地换个名字和简单地转“公”。

　　《瞭望》：有没有测算过村医转“公”可能带来的经济负担？

　　王禄生：当年百万民办教师一夜之间也就转了。

　　我们[WoMen]算过账，90万村医不是一年转，而是分10年来转，每年转9万，再分摊到全国2000多个县，大概平均每个县每年增加财政支出也就30多万元。

　　当然，这个数是累计的，可能第一年是30多万元，第二年就要60多万元，就累计上去了。当前可以先在具备经济条件的地方实行，西部贫困地区中央应给予支持。关键是现在要出台这样的政策[ZhengCe]，10年逐步实现。

　　还要看到，我们[WoMen]国家10年后的财力跟现在会不一样。如果我们[WoMen]回过头看，在“非典”流行的2003年，全国财政收入才第一次突破2万亿元，2010年已经是8万多亿元。

　　我老想不通，我们[WoMen]国家已经发展到这个时候了，我们[WoMen]怎么还是维系农民给农民看病？我想问，农民给农民看病的现状准备延续到什么时候？

　　我认为，这是对农民的不公平。为什么城市的社区医生[YiSheng]都是正经八百的卫生[WeiSheng]技术人员或执业医生[YiSheng]？为什么农村就是农民给农民看病？这难道不是一种歧视政策[ZhengCe]，是对农民的不负责任吗？

　　要知道，让农民给农民看病，如果说过去还可以理解，那么现在就说不过去了。我认为，这不是财力的问题，是认识问题，干不干的问题。

　　《瞭望》：有人认为，民办教师是纯公益性的，但乡村[XiangCun]医生[YiSheng]要卖药挣钱，他们不是完全公益性的。

　　王禄生：那究竟是让村医纯公益性还是不让？的确，乡村[XiangCun]医生[YiSheng]有医疗、药品的收入，这是在政府不给任何补助的情况下，村医要生存、村级卫生[WeiSheng]组织要存在，那他就要从医疗、药品，其实主要是从药品上获得收入，如果政府对村医像对教师一样发工资，村医完全可以药品零差率，这也就是改革的目标。

　　政府给村医的补助一直很少，这两年情况有所好转，但各地的补助标准也是高低不一，有的只有100多元钱，有的是800多元钱。

　　实际村医的工作是公益性的，只是因为政府没给相应补助，他不得不靠药品收入维持生计。

　　我们[WoMen]以前总说“重医轻防”，其实这是以药养医的政策[ZhengCe]补偿机制决定的。试想，没有政府补偿，不重医行吗？重防哪有钱？

　　现在就拿公共卫生[WeiSheng]服务均等化来看，村医以前做公共卫生[WeiSheng]是不给钱的，现在按每人15块钱给，那么村医干活就有钱了。这个制度设计相当好，既有钱又有事，而且事非常具体，做什么事、做到什么程度都很明确，而且补助的钱也要求在乡、村两级。于是，以前乡镇卫生[WeiSheng]院只有一两个人搞预防保健，现在抽一组人搞预防保健还忙不过来。今年政府在这一块加了钱也加了活儿，形势很好。

　　而且，新医改以来，为了体现公益性，实行了药品零差率。目前在很多地方，村医的收入主要靠三块：一是提供公共卫生[WeiSheng]服务，从15元钱中分得几元钱，二是医疗收入，从一般诊疗费中分得几元钱，三是政府的一定补助。

　　我还想说，即便是在新医改以前，也不能说村医是营利性的。在政府保工资的情况下，农村中小学不是也有屡禁不止的一些收费吗？这并不能说学校是营利性的吧？

　　村卫生[WeiSheng]室可不可以走市场

　　《瞭望》：你认为村卫生[WeiSheng]室应该如何定性、定位？

　　王禄生：现在的问题就是村卫生[WeiSheng]室属性不明。到底是公益性的，还是私人诊所，并不明确。

　　乡镇卫生[WeiSheng]院的公益属性是早已明确的。村卫生[WeiSheng]室也应该走这条路，应该规定每个行政村由政府或村集体办一个公益性的村卫生[WeiSheng]室，承担基本公共卫生[WeiSheng]和基本医疗服务。其他称私人诊所。

　　现在的情况是，村卫生[WeiSheng]室名义上是集体办的，实际上有些是个体办的——房子是自己家的，设备是自己买的，集体、政府都没给钱。这种情况下，你让人做公共卫生[WeiSheng]服务，你怎么说？

　　当然，现在做公共卫生[WeiSheng]服务还给点钱，过去都是白做，都是强行让做，不做就别当村医了。

　　我想，将来还是应该明确村级卫生[WeiSheng]组织的公益属性，由政府来举办。

　　至于定位，村卫生[WeiSheng]室目前非常尴尬，没有法人，有的是村委会主任任法人，那么一旦出了事故，村委会主任就是冤大头。

　　我们[WoMen]认为，应该在一体化管理的框架下，将村卫生[WeiSheng]室作为乡镇卫生[WeiSheng]院的派出机构，由乡镇卫生[WeiSheng]院作为它的法人。

　　只要这个体制能够转变，刚才那8个字的方针、村医身份转变等问题就好落实了。比如，一旦村医考上执业助理医师执照，那就自然成为国家卫生[WeiSheng]技术人员，也就进入了乡镇卫生[WeiSheng]院卫生[WeiSheng]技术人员的列编，政府的预算自然不仅仅是乡镇卫生[WeiSheng]院本部，也应包括乡镇卫生[WeiSheng]院的派出机构，包括村医，这样一切问题就都解决了。实际上有些地方现在已经在这样做，如苏州市、重庆市的有些区等。

　　《瞭望》：有人有不同意见，村卫生[WeiSheng]室为什么非要政府去办？为什么不能走市场，让私人去办？

　　王禄生：能够发挥市场机制作用的地方当然可以用市场。比如城市，你可以办医院、诊所，可以走市场。但市场在有些地方是失灵的，比如市场在村和乡就是失灵的，尤其越是边远地区、越是人口少的地方，越是没人办私人诊所。

　　原因很简单，市场以利益为先导，有利益才有市场。我们[WoMen]不排除市场，不排除社会资本，但村卫生[WeiSheng]室还是应该政府去办，因为村卫生[WeiSheng]室承担着大量的基本公共卫生[WeiSheng]服务和基本医疗服务，是最基层的服务组织。

　　我认为，对文化事业，文化产业的划分非常好，文化事业界定到城市的社区、农村的乡村[XiangCun]文化室、文化站；还有九年义务教育要政府办，界定在中小学。

　　卫生[WeiSheng]的基本就在基层。农村的基层就是乡和村。

　　《瞭望》：在你看来，改变农村卫生[WeiSheng]状况的关键因素有哪些？

　　王禄生：首先是政府投入。只要政府投入到位，我相信形势会很快转变。

　　其次是人才队伍。农村基层的设施条件已经得到很大改善，目前关键是卫生[WeiSheng]队伍建设。

　　第三是要建立一套好的机制，包括补偿、运行、监管等，让农村卫生[WeiSheng]组织可持续运行。

　　我想，新医改进行到现在，我们[WoMen]对村医的政策[ZhengCe]已经不可回避，对村级卫生[WeiSheng]组织的问题也不可回避，他们不能游离于新医改之外。他们需要改革的政策[ZhengCe]，以便可持续发展，改革同样需要他们，否则改革难以到底。 张冉燃