走进广西壮族自治区南宁市隆安县那桐中心卫生院[WeiShengYuan]，映入眼帘的是一片繁忙的景象：医护人员热情地招呼着病人，候诊的人接连不断，高峰时期，有些患者只能坐在病房外的凳子上打点滴。

　　那桐中心卫生院[WeiShengYuan]是广西第一批实施基本[JiBen]药物制度的基层[JiCeng]卫生院[WeiShengYuan]，从2010年2月28日开始，该院实行基本[JiBen]药物零差率销售[XiaoShou]。改革[GaiGe]后，那桐镇那元村村民黄女士最直接的感受是药价下降了，给儿子发烧咳嗽打一针消炎药，去年要花七八十元，今年只要三四十元了。

　　对医院而言，药品销售[XiaoShou]的这部分利润被改革[GaiGe]掉以后，无疑会造成其业务收入[ShouRu]的大幅下降。但是那桐中心卫生院[WeiShengYuan]公布的一组数据却让人有些出乎意料：通过对比2010年和2009年3月～12月的同期数据，在实施国家基本[JiBen]药物制度后，该院人均门诊费用下降了19.5%，门诊人均药品费用下降了31.8%，人均住院费用下降了6.9%，但业务收入[ShouRu]却比2009年增长了44万元，增幅为5.4%，门诊人次数也增加了14.4%。“三降两升”的背后到底发生了什么？

　　改革[GaiGe]革到了医务人员自己头上

　　“医改是世界难题，而且也是个新课题，基本[JiBen]药物制度改革[GaiGe]推行后，我们原来估计到会有影响，但没想到影响会那么大。”分管医改工作的广西壮族自治区副主席李康告诉中国青年报记者，改革[GaiGe]前药品销售[XiaoShou]收入[ShouRu]在原来的医疗收入[ShouRu]中大概占40%，但2010年2月实行药品零差率销售[XiaoShou]后，原来以药补医的机制被切断了，这导致参加试点的医疗机构刚开始时感到极不适应。

　　桂林市兴安县湘漓镇卫生院[WeiShengYuan]院长唐亚军就曾经历过这种阵痛。该院的业务报表显示，2009年3月～8月药品销售[XiaoShou]收入[ShouRu]为64万元，而2010年同期药品销售[XiaoShou]收入[ShouRu]为40.6万元，同比下降了36.5%。“以前卫生院[WeiShengYuan]有600多种药，患者来就诊，想要什么药基本[JiBen]都有。但改革[GaiGe]后，要严格按照国家规定的307种基本[JiBen]药物为群众进行诊治，进货价多少就卖多少，老百姓得实惠了，但医务人员的工资马上就少了几百元，而且卫生院[WeiShengYuan]的运行也出现了困难。”唐亚军说。

　　自治区发改委副主任韩庆东对医改推行之初的情形记忆犹新，改革[GaiGe]的最初两个月，广西的一些基层[JiCeng]医疗机构出现了波动。在财政补偿和新增药品目录没到位的情况下，不少基层[JiCeng]医务人员产生了对医改的怀疑——改革[GaiGe]是不是革到自己头上了？

　　“医改要达到两个目标：一方面减轻老百姓负担，解决其看病贵看病难的问题，另一方面又不能打击医务人员的积极性，这两者似乎有些矛盾。”韩庆东表示，“要解决好这个矛盾，寻求一个平衡点，就需要我们采取很多措施，出台很多政策办法，只有进行综合改革[GaiGe]才能解决这个根本问题。”

　　为此，自治区财政厅及时与区直有关部门研究出台了国家基本[JiBen]药物零差率销售[XiaoShou]补助办法。自治区财政厅总会计师范世祥介绍，广西建立了由财政专项补助资金、新型农村合作医疗基金、城镇基本[JiBen]医疗保险基金组成的三位一体的多渠道补偿体系。同时，还出台了乡镇卫生院[WeiShengYuan]人员基本[JiBen]工资保障办法，将实施国家基本[JiBen]药物零差率销售[XiaoShou]地区的乡镇卫生院[WeiShengYuan]实有编内在职人员和规定数量的后勤服务人员纳入政府补助范围，其基本[JiBen]工资实行财政全额负担。

　　定编定岗不定人打破铁饭碗

　　用范世祥的话说，医改工作开展这段时间，是自治区财政投入力度最大的时期，“此前财政投入从没这么大方过”。据了解，2009年、2010年广西全区医疗卫生支出分别为116.1亿元和163.9亿元，分别占当年一般预算支出的7.2%和8.2%。这两年，自治区政府对医疗卫生支出投入增长率均达到41%。

　　然而，财政的大力投入实现了“保基本[JiBen]”的目标，却不能从根本上解决“强基层[JiCeng]”的问题。长期以来，基层[JiCeng]医疗深受专业人员匮乏和非专业人员过剩问题困扰，整体医疗水平不高，老百姓普遍感觉看病难。其中，编制问题长期困扰着基层[JiCeng]卫生院[WeiShengYuan]，以致难以引进人才、优化结构。

　　那桐中心卫生院[WeiShengYuan]院长农田同告诉记者，以前他最苦恼的就是留不住年轻人。有一年，院里来了一批区内名牌医科院校的本科生，为了留住他们，卫生院[WeiShengYuan]不仅为他们提供免费住房，而且待遇也按正常的给，赶上有进修机会也都会优先安排给他们，但即使这样，这些重点培养的年轻人进修回来后，一遇到其他地方要人，就走了。走的理由无一例外，就是这里给不了他们编制。

　　对于事业单位来说，编制是岗位设置、核定收支和给予财政补助的依据，但双轨制实行时，各单位“拿钱的不干事，干事的不拿钱”的现象普遍存在。自治区人力资源和社会保障厅副厅长刘建宏在走访乡镇卫生院[WeiShengYuan]时发现，编内编外人员的待遇差别非常大：编外人员月收入[ShouRu]低的只有五六百元，甚至还有两三百元的，而编内人员则有两三千元，“这是严重的同工不同酬”。

　　为了改变传统用人方式，必须妥善解决大量工作人员“在编不在岗”、“在岗不在编”的难题。广西按照“定编定岗不定人”的思路，在科学核定编制的基础上，实行“按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理”。不管是编制内还是编制外的人员，改革[GaiGe]后一律竞聘上岗、全员聘用，建立起人员“能上能下、能进能出”的用人新机制。

　　“当前事业单位改革[GaiGe]总的方向就是从固定用人向合同用人转变，打破铁饭碗。”刘建宏副厅长表示，医改启动后，原来建立在以药补医机制上的管理体制、人事制度、分配制度等等失去了存在的依据，因此涉及机制的深层次改革[GaiGe]得以在公共卫生领域和基层[JiCeng]医疗机构先行一步。

　　身份管理转变为岗位管理

　　兴安县湘漓镇卫生院[WeiShengYuan]院长唐亚军觉得，院长的位子并不好坐。困扰他的不仅有卫生院[WeiShengYuan]在发展建设过程中所欠下的债务问题，而且还有对员工的管理问题。

　　2010年9月一场以全员聘用、竞聘上岗为核心内容的人事制度改革[GaiGe]在这个小小的基层[JiCeng]卫生院[WeiShengYuan]刮起了一阵旋风。按照《广西乡镇卫生院[WeiShengYuan]机构编制管理暂行规定》，湘漓镇卫生院[WeiShengYuan]编制数由原来的24个增加到2010年的55个。所有这些编制对应的技术人员岗位在全院公示后进行公开竞聘，民主测评，最后签订聘用合同并组织上岗。

　　“改革[GaiGe]使得人才管理从过去的身份管理转变为现在的岗位管理，医务人员如果工作不努力的话，以后可能就不能再竞聘上岗了。”唐亚军说，有了公平竞争的环境，大家的干劲儿更足了。

　　乡村医生郭能从2009年12月调入湘漓卫生院[WeiShengYuan]工作，但一直没有编制。在这一轮的公开竞聘中，他通过竞争上岗入了编，由“杂牌军加入正规军”，这让他感觉“比以前更自信，离梦想更近了”。

　　隆安县那桐中心卫生院[WeiShengYuan]的医生黄岚(化名)告诉记者，院里一共有150多个职工，在编的才80个，不管是哪个岗都有可能被人家争，如果不好好做，下一回可能就下来了，竞不上了。由于实行竞聘上岗，竞岗时包含群众测评的项目，她和身边的同事对待患者的态度更好了，工作的积极性也更高了。

　　农田同认为，打破了旧有的人事制度，发挥了改革[GaiGe]的激励作用。确定绩效工资后，院长可以根据大家的工作完成情况，将医院医疗业务收入[ShouRu]的一半，拿出来进行分配，让职工在收入[ShouRu]上拉开档次。医务人员提高了服务质量，使得门诊人次数和住院人次数都有所上升，所以虽然药品销售[XiaoShou]收入[ShouRu]降低了，但医院的整体业务收入[ShouRu]却提高了。

　　2010年对全区15个抽样试点县的调查显示，实行综合改革[GaiGe]后其门诊次均费用、住院日均费用比上年下降13.9%、10.3%，门诊量上升17.23%，基层[JiCeng]医疗机构总收入[ShouRu]增长25.53%，实现了人均门诊费用、住院费用、基本[JiBen]药物价格下降，门诊量、业务收入[ShouRu]上升的“三降两升”。以药养医现象得到遏制。

　　据介绍，广西先后分三批，在全区基层[JiCeng]医疗卫生机构中推行岗位设置管理和全员聘用制度。截至目前，共有968个基层[JiCeng]医疗卫生机构完成了岗位设置、竞聘上岗和合同签订工作，同时一批未聘人员得到妥善安置。

　　自治区人力资源和社会保障厅副厅长刘建宏表示，通过人事制度改革[GaiGe]，一大批长期编外聘用人员与单位签订了正式聘用合同，与原来的编内人员一样领到了财政补助的基本[JiBen]工资；一些编外聘用人员通过公平竞争，聘任到较高等级的管理和专业技术岗位；每个单位预留10%的岗位，为今后吸纳优秀大学毕业生创造了空间。更为重要的是，形成了“能上能下、能进能出”的新机制，对调动医务人员积极性和人才队伍结构优化，具有十分深远的影响。本报记者 谢洋