从8月1日起，北京市将启动医保[YiBao]付费[FuFei]制度改革，开始按病种付费[FuFei]。昨日下午，北京市召开按病种付费[FuFei]启动会议，6家医院[YiYuan]成为首批试点医院[YiYuan]，108个常见病组列入按病种付费[FuFei]项目。北京市也成为国内首个启动医保[YiBao]付费[FuFei]改革的城市。

　　首批确定108种病组

　　北京市人力资源和社会保障局副巡视员张大发介绍，按病种分组(DRGs)付费[FuFei]，指根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者，分入若干病组，然后以定额付费[FuFei]方式结算医保[YiBao]费用。

　　目前临床中约有2万多种诊断，2000多种手术操作。北京市医保[YiBao]付费[FuFei]改革将这些类别分出了650个病组。8月起首批将试点108个病组，其中包括了2003个疾病诊断和1873个手术项目，基本囊括了目前的常见病、多发病。

　　覆盖全市医保[YiBao]人员

　　此次医保[YiBao]付费[FuFei]制度改革覆盖北京市医疗参保人员。

　　实行按病种分组(DRGs)付费[FuFei]后，参保人员就诊流程不变，医保[YiBao]报销范围不变，参保人员仍然按照现行的住院费用结算方式，持卡就医、实时结算。

　　6家医院[YiYuan]成为首批试点医院[YiYuan]，分别为：北京大学第三医院[YiYuan]、北京大学人民医院[YiYuan]、友谊医院[YiYuan]、朝阳医院[YiYuan]、宣武医院[YiYuan]、天坛医院[YiYuan]。参保人员在这6家医院[YiYuan]看病时，支付医疗费按照病种付费[FuFei]。

　　定额为上一年平均费用

　　实施按病种付费[FuFei]后，每个病组都会确定一个定额标准。定额标准为上一年同一病组的社会平均医疗费用。即2010年北京市医保[YiBao]定点三级医院[YiYuan]诊治同一病种分组的医保[YiBao]患者时，实际发生的符合医保[YiBao]报销的费用，以此确定该病种分组的定额支付标准。

　　例如：108个病组中，“其他开颅术，伴重要合并症及伴随病”，通过测算，确定的定额支付标准为54943元。

　　超过定额个人无需支付

　　参加城镇职工医保[YiBao]和城镇居民医保[YiBao]的人员，按定额支付标准付费[FuFei]，费用由参保人员和医保[YiBao]基金共同支付。　　参保人员需支付的费用包括：住院起付线以下费用、封顶线以上费用、起付线与封顶线之间需要个人按比例负担的费用。定额标准与参保人员支付费[FuFei]用的差额部分，由医疗保险基金支付，超过标准部分，将无需由患者负担。

　　自费费用不能高于上年水平

　　张大发介绍，为防止增加参保人员负担，试点医院[YiYuan]在108个病种组诊疗过程中，要严格控制使用自费药品和自费诊疗项目(医用耗材)，自费比例不应高于试点医院[YiYuan]上年同期水平。如当年自费比例高于上年同期水平，超过部分，在年底结算时医保[YiBao]基金将同比扣减。

　　- 名词解释

　　按病种分组(DRGs)付费[FuFei]，是一种打包付费[FuFei]制度，也是国际公认的较为科学合理的医疗费用支付方式。目前，美国、德国、澳大利亚等30多个国家和地区采用这种付费[FuFei]方式。按病种分组(DRGs)付费[FuFei]主要是根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者，分入若干病组予以定额付费[FuFei]。

　　- 背景

　　“医保[YiBao]付费[FuFei]改革迫在眉睫”

　　北京市人力资源和社会保障局副局长孙彦介绍，全市医保[YiBao]基金支出过快增长。目前，医保[YiBao]主要实行按项目付费[FuFei]，这种方式刺激了医疗消费，一些医院[YiYuan]出现了多开药、多检查、大处方等“过度”医疗服务行为。医疗资源的浪费，医疗费用的不合理增长，也成为市民看病贵的重要原因之一。在这一背景下，医保[YiBao]付费[FuFei]方式改革迫在眉睫。

　　国务院和人社部已经出台了实行医疗保险付费[FuFei]方式改革的要求，提出要积极探索按病种付费[FuFei]、按人头付费[FuFei]以及按总额预付，抑制医疗费用不合理上涨。北京市启动医保[YiBao]付费[FuFei]方式改革，实行按病种分组(DRGs)付费[FuFei]，也是落地政策。

　　- 焦点解读

　　患者医院[YiYuan]保险三方受益

　　【参保人员】 费用负担减轻

　　市卫生局副局长邓小虹介绍，实行按病种分组付费[FuFei]后，参保病人可减轻医药费负担。

　　一是，参保人员使用《药品目录》内的药品，不再区分甲类药品和乙类药品，均按甲类药品纳入报销范围；使用医保[YiBao]报销范围内的诊疗项目，也不再区分甲、乙类，均按甲类项目纳入报销范围，个人不再承担先行负担部分。

　　二是，患者实际治疗费用低于定额标准的，参保人按实际发生的费用支付个人负担的部分，不增加个人负担。

　　三是，按病种定额付费[FuFei]，实际医疗费用超过定额以上部分，患者个人不用负担。

　　【试点医院[YiYuan]】 诊疗更加规范

　　市卫生局副局长邓小虹介绍，医院[YiYuan]不得不转变服务模式和管理理念，医院[YiYuan]有了加强内部管理，合理利用卫生资源的动力。可以减少多开药、多检查、大处方等“过度”服务，克服“以药养医”带来的弊端，控制医疗成本。

　　【医疗保险】 医保[YiBao]费用可控

　　对于医疗保险来说，实行按病种付费[FuFei]，等于建立了医保[YiBao]费用支出的约束机制，无论是医院[YiYuan]还是患者本身都不能过度医疗，这样就能够保持医保[YiBao]费用适度增长，保障医保[YiBao]基金安全，确保医疗保险制度平稳运行，可持续发展。

　　- 声音

　　社保部门要防止“质量换费用”

　　人力资源和社会保障部副部长 胡晓义：在实施按病种付费[FuFei]时，人力社保部门要做好机制转换。人力社保部门提高社保经办机构和医疗机构的谈判协商能力，控制诊疗成本。

　　实施按病种付费[FuFei]之后，要从控制医疗环节的费用向提高医疗质量转型。在控制费用的同时，完善监管考核机制，防止出现以降低医疗质量换取费用控制的现象。

　　付费[FuFei]改革让医院[YiYuan]“做减法”

　　卫生部副部长 马晓伟：我国医疗卫生体制改革已经进入深水区，只能进不能退！医保[YiBao]支付方式改革是我国医改的重要环节，在北京市率先取得突破具有重要意义。

　　医改付费[FuFei]方式改革是大势所趋，就是要倒逼着医院[YiYuan]控制诊疗费用，提高诊疗质量。以前医院[YiYuan]诊疗是向外使劲儿，努力做加法，故意制造过度医疗。付费[FuFei]方式改革，就是要让医院[YiYuan]往里使劲儿，努力做减法，最终控制诊疗成本、减轻人民的医疗负担，提高医疗质量。

　　采写/本报记者 韩宇明