卫生部收回去年新增三级医院[YiYuan]牌照

　　医院[YiYuan]评级制度：废止还是再造

　　一石激起千层浪。近日，卫生部发出通知，收回2011年新增三级医院[YiYuan]的牌照，并要求各地规范医院[YiYuan]评审[PingShen]工作，防止出现医院[YiYuan]争级上等，搞形式主义。然而，舆论借机将之演变为医院[YiYuan]评审[PingShen]“存废”之争。不少人认为，不是评审[PingShen]过程出了问题，而是这种评审[PingShen]本身就不该有。

　　那么，医院[YiYuan]评级究竟从何处而来，又将走向哪里？

　　前世今生

　　卫生部医政司前司长、医院[YiYuan]评级制度的主要奠定者于宗河告诉中国青年报记者，中国医院[YiYuan]评审[PingShen]萌生于20世纪70年代末。最早由辽宁省丹东市开展“文明医院[YiYuan]评比”活动拉开序幕。1987年11月，卫生部召开全国“文明医院[YiYuan]”建设研讨会，将丹东经验推而广之，并引向医院[YiYuan]评审[PingShen]。半年后，经过反复讨论，“医院[YiYuan]分级管理”和“医院[YiYuan]评审[PingShen]标准”的框架和原则被确定下来。

　　按照这些框架和原则，医院[YiYuan]依据功能、任务的不同划分为一、二、三级；各级医院[YiYuan]经过评审[PingShen]，按照《医院[YiYuan]分级管理标准》确定为甲、乙、丙三等，三级医院[YiYuan]增设特等，共三级10等。一级医院[YiYuan]是直接为一定人口的社区提供预防、治疗、保健、康复服务的基层医院[YiYuan]、卫生院。一级甲、乙、丙等医院[YiYuan]由地(市)卫生局审批。二级医院[YiYuan]是向多个社区提供综合医疗服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院[YiYuan]。二级甲、乙、丙医院[YiYuan]等医院[YiYuan]由省、自治区、直辖市卫生厅(局)审批。三级医院[YiYuan]是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院[YiYuan]。三级甲、乙、丙等医院[YiYuan]由省、自治区、直辖市卫生厅(局)审批；三级特等医院[YiYuan]，由卫生部审批。企业事业单位及集体、个体举办的医院[YiYuan]的级别，也比照划定。为了防止出现医疗事故，保证患者的安全、合理治疗，规定极少数药品及麻醉剂，只允许医疗设备和医疗技术较高的地区性和区域性以上的医院[YiYuan]使用。

　　1989年11月，卫生部发布了卫医字(89)第25号《关于实施医院[YiYuan]分级管理的通知》、《综合医院[YiYuan]分级管理标准〈试行草案〉》。医院[YiYuan]评级正式走进中国人视野。自那以后，中国开展了世界上数目最多的医院[YiYuan]评审[PingShen]。从1989年到1998年，17708家医院[YiYuan]被归类审定，其中三级医院[YiYuan]558所、二级医院[YiYuan]3100所、一级医院[YiYuan]14050所，占1998年底我国医院[YiYuan]总数的26.4%。

　　这个过程被认为使中国的医院[YiYuan]面貌一新。1997年11月，时任卫生部部长的陈敏章说，在实行评级制度之前，中国医院[YiYuan]最大的弊病是缺乏完善的标准体系，而只有十几项统计指标。这就造成了医院[YiYuan]设置、建立和发展的盲目性很大，资源配置不合理，医疗质量也难以稳定提高，对其执业更是很难实行监督。实行评级制度以后，这种境况发生了根本的改变。

　　他还引述一份对医院[YiYuan]评审[PingShen]工作的问卷调查(调查对象包括卫生厅、局长，医政处长，医院[YiYuan]院长，医科大学校长，医院[YiYuan]职能科室负责人，科主任，医生，护士)说，百分之九十以上的调查对象对这项工作充分肯定，得到了多数医院[YiYuan]管理者和广大医务人员的普遍欢迎，医院[YiYuan]评审[PingShen]使医院[YiYuan]管理达到历史较好水平。

　　卫生部还推出唐山市工人医院[YiYuan]、同济医科大学附属同济医院[YiYuan]和北京医院[YiYuan]等典型。据说，在医院[YiYuan]评审[PingShen]试点过程中，唐山市工人医院[YiYuan]将评审[PingShen]标准七大方面100多条款，细化分解成了700多个名目，落实到全院每个职工身上，“全院上下齐心协力，凝聚力非常好，为了考核达标都具有了吃苦耐劳的奉献精神，许多护士为了练好基本技能，把输液瓶带回家利用休息时间在自己手上反复训练，在亲人身上练扎针”。

　　扭曲乱象

　　医院[YiYuan]评级制度始终面临着质疑。这种质疑在现实的乱象下更趋严厉，以至于演变为今天的存废之争。

　　事实上，作为该制度主要的设定者，于宗河在最初即对可能发生的问题有所担忧。正因为如此，1989年发布的《关于实施医院[YiYuan]分级管理的通知》特别强调，要“防止和克服盲目攀比，不顾全局的局部观念。切实防止借分级管理之机盲目扩大医院[YiYuan]规模和发展不适宜技术的现象发生”，要“防止和克服不顾基础质量，单纯片面追求扩大规模和高技术设备的不正确导向”。

　　然而，现实有自己的逻辑，并非“通知”所能防止。由于等级高低不仅关乎医院[YiYuan]的面子，而且直接决定医院[YiYuan]的发展，争级上等自然成为主流。

　　有业内人士指出，医院[YiYuan]评审[PingShen]标准和指标中对基础条件的规定成为被评审[PingShen]医院[YiYuan]盲目争级上等的主要诱因。在分等标准中，医院[YiYuan]规模、医疗设备都是看得见、摸得着的硬标准，通过增加床位、扩建用房和购置大型医疗设备，短时间内都能够产生显著的突击效应。卫生部医院[YiYuan]评审[PingShen]课题研究小组的调查显示，尤为突出的是：为盲目增收而争购高档医疗设备，并且突击效应失效后的医院[YiYuan]管理工作也开始出现滑坡。

　　在最疯狂的时候，一些县市医院[YiYuan]为了评上三甲医院[YiYuan]，竟然从国外购买了已被淘汰的二手CT机。当时新的CT机的价格为400万元左右，而二手CT机每台100来万元。一夜之间，几乎所有的县市医院[YiYuan]都有了CT机。

　　有人把医院[YiYuan]评审[PingShen]比作一场运动。在达标上等的过程中，医院[YiYuan]一般都会上下动员，全面整治，修正规章制度，提高医护水平等，但是评审[PingShen]后，医院[YiYuan]未能坚持下去，如一阵大风刮过。评审[PingShen]中建立的标准化、规范化管理名存实亡。虽然有的地区开展过突击复查，但是对医院[YiYuan]工作质量的持续改进并没有长期的监管机制。

　　有的医院[YiYuan]在评审[PingShen]中甚至规定“处罚到人”。江西抚州市一位院长明言，如因科室工作不到位影响“二甲”评审[PingShen]，该科室所有人员年终应受到相应的经济处罚。科室负责人不能评先、评优。如果在评审[PingShen]工作中因被查到各种技能、岗位职责、规章制度、三基知识考核不及格而扣分的，对于个人给予××元的经济处罚，是聘用人员的直接解聘。

　　在这种情况下，即便是力主推行的陈敏章也不得不承认，全国评审[PingShen]工作进展极不平衡，评审[PingShen]标准掌握严宽不一，评审[PingShen]质量差距较大，评审[PingShen]队伍过于庞大，工作效率较低，一些医院[YiYuan]重“硬”轻“软”，盲目攀比，扩大规模，争购设备，短期行为，弄虚作假，评审[PingShen]后滑坡等等。虽然这些问题与所取得的成绩、经验相比，是支流、局部的问题，但是，它已经给社会和整个评审[PingShen]工作带来了很不利的影响。

　　在于宗河看来，“经是好经，就是念歪了”。他说，医院[YiYuan]分级管理的目的是调整与健全三级医疗预防体系，以增强其整体功能，充分合理地利用我国有限的卫生资源，提高医院[YiYuan]管理水平和医疗质量，更好地为人民健康服务。可是，随着商业化的侵袭，这种愿景成为不可能的镜花水月。

　　另外，由于评审[PingShen]过程缺乏透明和约束，寻租腐败的滋生也败坏、蛀蚀了制度的基础。

　　何去何从

　　1998年后，医院[YiYuan]评审[PingShen]工作走走停停，波折不断。卫生部曾试图通过调整评审[PingShen]权重、方式等办法避免乱象却屡遭挫折。在刚刚结束的2011年评审[PingShen]中，全国晋升三级的240多家医院[YiYuan]中，一半左右为县级医院[YiYuan]，有的10万人口的县就配置一家“三甲”医院[YiYuan]，甚至乡镇卫生院也挂上“三甲”的牌子。这让卫生部无法容忍，于是有了收回牌照之举。

　　对达不到标准的医院[YiYuan]实行“收牌”，这得到了应有的嘉许。可是，此事却引起了更深的思考。有评论指出，需要“收牌”的其实不止那些不合标准的医院[YiYuan]，而是医院[YiYuan]评级制度。卫生部作为医疗服务管理部门，不能以行政手段把医院[YiYuan]划分为三六九等，应该考虑医疗资源分配的公平合理，避免医院[YiYuan]陷入逐利的冲动。

　　首都医科大学教授崔小波对中国青年报记者说，给医院[YiYuan]评级并非中国独有，这一制度的实质，是按照现代医院[YiYuan]管理的原理，遵照医疗卫生服务工作的规律与特点，实行医院[YiYuan]标准化管理和目标管理，因此，断言废除确实过于激进，也不符合现阶段中国国情。不过，现实中的种种问题也不能视而不见，因此，改进当是必由之路。他建议，医院[YiYuan]评审[PingShen]应本着功能到位、淡化等级观念的原则，依据医院[YiYuan]的功能、任务定位进行评审[PingShen]，结合医院[YiYuan]实际运行和社会认同来确定功能任务。目前，我国的医院[YiYuan]评审[PingShen]主要是围绕组织结构，强调综合管理、规章制度和硬件建设方面，忽略了医院[YiYuan]作为公共卫生服务机构的社会属性，作为服务人群的评价指标较少。

　　解放军总医院[YiYuan]原院长朱士俊也持相似观点。他说，国外现有的一些评审[PingShen]标准是以持续改善患者安全和医疗服务质量为中心，我国不妨借鉴一些。“评审[PingShen]应提高患者意见的权重，注重过程的更加公开、公正，(这些方面)都是大可改进的。”

　　北京大学政府管理学院教授顾昕告诉中国青年报记者，如果仅以认证以及与认证有关的评级而论，它是一种服务。其服务内容是告诉消费者(或埋单者)，哪些服务提供者达到了哪一级的服务水平。这种服务不必也不能仅由政府提供。

　　“我相信，消费者更加需要的是多样化的服务认证或评级，例如眼科哪家医疗机构是哪一级？生孩子如何等等？当然，对综合医院[YiYuan]，笼统地来一个一二三级也未尝不可。教育领域就是如此。美国有很多教育认证和评级机构，几乎没有公立的。作为一个消费者，我认同某几个机构的认证和评级，它们的认证和评级告诉我，作为综合大学，哈佛大学基本上是最好的，但是作为经济学专业，芝加哥大学是最好的。就是这么简单。在医疗领域，也应该是同样的道理。”他说。

　　顾昕认为，如果认证和评级走向多样化、竞争化、专业化而不是行政化，对于医疗服务质量的改善是有好处的，但这同医疗资源配置问题不大相干。只有在评级体系和资源配置都行政化的情况下，两者才相干。

　　不过，更为悲观的论调指出，只要政府主导的威权存在，第三方机构的介入就必定在官方支配之下，那势必失去独立性。而拥有行政级别的医院[YiYuan]天然具有在卫生系统更强的话语权和支配权，获取级别的优势仍然不会变化。没有独立性的第三方机构也无法监督，甚至本身也会被权力寻租所异化。记者 董伟