继发展改革委等六部委公布《关于开展城乡居民大病保险[BaoXian]工作的指导意见》之后，保监会近日召开的城乡居民大病保险[BaoXian]工作会传递出的消息称，目前保监会正在制定规范大病保险[BaoXian]业务的通知和大病保险[BaoXian]示范产品，细化大病保险[BaoXian]相关规定，统一和规范服务标准。

　　分析认为，保险[BaoXian]业要按照“收支平衡、保本微利”的原则开展大病保险[BaoXian]，最大程度上让利于民；承办公司要将大病保险[BaoXian]列入整体发展规划，做长期服务的打算，确保大病保险[BaoXian]制度持续稳定运行。

　　——大病保险[BaoXian]为保险[BaoXian]业参与医疗保障体系建设提供新途径

　　根据发展改革委等六部委此前联合发布的《关于开展城乡居民大病保险[BaoXian]工作的指导意见》，城乡居民大病保险[BaoXian]承办方式为向商业机构购买大病保险[BaoXian]，这标志着商业保险[BaoXian]机构首次得以在国家政策的鼓励下进军城乡居民大病保险[BaoXian]业务领域，从政策环境和制度层面为商业保险[BaoXian]机构创造了更大的发展空间。

　　根据《指导意见》，承办大病保险[BaoXian]的商业保险[BaoXian]机构通过政府招标选定。符合基本准入条件的商业保险[BaoXian]机构自愿参加投标，中标后以保险[BaoXian]合同形式承办大病保险[BaoXian]，承担经营风险，自负盈亏。商业保险[BaoXian]机构承办大病保险[BaoXian]的保费收入，按现行规定免征营业税。

　　此外，承办大病保险[BaoXian]的商业保险[BaoXian]机构必须具备多项基本条件：符合保监会规定的经营健康保险[BaoXian]的必备条件；在中国境内经营健康保险[BaoXian]专项业务5年以上，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险[BaoXian]专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险[BaoXian]机构总部同意分支机构参与当地大病保险[BaoXian]业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险[BaoXian]业务单独核算。

　　开展大病保险[BaoXian]是完善多层次医保体系的重要举措，标志着我国医保体系建设从实现“病有所医”向解决“因病致贫、因病返贫”迈出了关键一步。在政府主导的原则下，采取向商业保险[BaoXian]机构购买大病保险[BaoXian]是重大体制机制创新，也为保险[BaoXian]业参与医疗保障体系建设提供了新的途径。

　　专家认为，保险[BaoXian]业开展大病保险[BaoXian]可以提高统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应，加大对医疗机构和医疗费用的制约，有效降低诊疗成本；发挥商业保险[BaoXian]机构的专业技术优势、风险管理优势、服务优势和市场化运行机制，形成政府、个人和保险[BaoXian]机构共担大病风险，保障水平与经济社会发展水平及财政承受能力相适应的机制。

　　——保险[BaoXian]机构把握政策时机积极参与承办大病保险[BaoXian]

　　事实上，在“新农合”与城镇居民医疗保险[BaoXian]陆续推出之后，各地不断探索引入商业保险[BaoXian]机构参与医疗风险管理和健康服务，涌现出了多种操作性强的试点经营模式，例如阳光保险[BaoXian]的“襄阳模式”、中国人保的“湛江模式”、“太仓模式”等等。

　　2009年，襄阳市政府拟在全市实施城镇居民大额医疗费用保险[BaoXian]制度，一举中标的阳光保险[BaoXian]详细制定了风险管控措施和数据监控模型，与襄阳市医保局“合署办公”，将“六个统一”作为风险管控的核心，即统一征缴、统一政策、统一人员调配、统一系统管理、统一医疗管理、统一支付标准。

　　具体做法是，由襄阳当地医保基金筹资每人20元，城镇居民不需再出资便可获得大病保障，只要患病支付合理费用超过3万元，超出部分将由阳光保险[BaoXian]按一定的比例支付，公司支付封顶为9万元。

　　也就是说，患者出院时结算自费部分，然后由定点医疗机构来进行结算，3万元之内的其他部分由社保来承担，3万-9万元部分由保险[BaoXian]公司来支付60%-65%。患者不再需要自己先行垫付，然后再跑医保、跑商业保险[BaoXian]机构报销，一站式解决了补偿问题。

　　2010年，阳光保险[BaoXian]协助襄阳市医保管理部门建立了“二次补偿”机制。也就是说，合理医疗费用结算后，个人支付超过1万元的，保险[BaoXian]公司将再次对超出部分补偿30%。目前“襄阳模式”大病保险[BaoXian]封顶是9万元，未来有望逐步提高至15万元。同时，“襄阳模式”还启动了盈利的调节机制，将大病保险[BaoXian]的保险[BaoXian]责任从单纯的大额补充扩充到了意外保障。

　　阳光保险[BaoXian]相关负责人指出，大病保险[BaoXian]新政为“襄阳模式”进一步夯实基础、不断推广迎来了契机。为此，阳光保险[BaoXian]也在制订大病保险[BaoXian]新规划，并将研究覆盖面更广的保障方案，以打开参与“新农合”大病保险[BaoXian]的新局面。

　　中国人保集团董事长吴焰也表示，中国人保将把握政策出台的有利时机，发挥专业和机构网点优势，继续积极参与承办大病保险[BaoXian]，推动大病保险[BaoXian]健康有序发展。

　　——大病保险[BaoXian]政策将细化 “保本微利”成关键

　　由于大病保险[BaoXian]在我国还是一个新生事物，具有参与主体多、涉及领域广、服务链条长、风险管理复杂等特点，这对保险[BaoXian]业专业水平、风险控制、服务能力等都提出了很高要求。

　　为此，保监会主席项俊波指出，要加大产品和服务创新力度，协助政府拟定科学合理的大病保障方案；要完善大病保险[BaoXian]运行机制，在产品设计、精算技术、偿付能力管理、资产负债匹配管理和消费者利益保护等方面形成相互配套的机制；要改进和完善服务流程，简化报销手续，提供“一站式”即时结算服务；要积极开发多样化保险[BaoXian]产品，进一步扩大商业保险[BaoXian]参与医疗保障体系建设的领域和范围。

　　目前，保监会正在制定规范大病保险[BaoXian]业务的通知和大病保险[BaoXian]示范产品，细化大病保险[BaoXian]相关规定，统一和规范服务标准。同时，在各地政府依据实际情况制订细则的过程中，或将涉及如何与保险[BaoXian]公司确定保障方案、医保基金结余多少、用来购买商业保险[BaoXian]的资金占比多大等等问题。

　　连日来，保监会有关负责人在公开场合多次强调，保险[BaoXian]业要按照“收支平衡、保本微利”的原则开展大病保险[BaoXian]，尽可能提高保障水平，最大程度上让利于民。有业内人士表示，大病保险[BaoXian]如何让保险[BaoXian]公司实现“保本微利”，避免像交强险那样陷入亏损困局，将决定商业保险[BaoXian]机构承办大病保险[BaoXian]的深度和广度。如何合理确定各地保费，既让老百姓交得起，又能保证保险[BaoXian]公司的积极性，成为各地政府推行这一政策所面临的主要问题。

　　项俊波表示，保监会将适当减免监管费、保险[BaoXian]保障基金，调整大病保险[BaoXian]资本要求等降低大病保险[BaoXian]运行成本。保险[BaoXian]公司开展大病保险[BaoXian]要遵循科学定价、审慎定价原则，合理设定利润上限，并建立风险调节基金等方式对盈亏情况进行调剂，超出的利润进入基金池，用于提高保障水平或滚存到下年度。逐步形成合理的利益激励和约束机制，保障大病保险[BaoXian]制度可持续运行。

　　与此同时，监管部门要加强对开展大病保险[BaoXian]的组织协调和监管，促进大病保险[BaoXian]业务规范发展；严格按照相关标准，从严把好大病保险[BaoXian]市场准入关，坚决杜绝随意进出和短期行为。

　　专家认为，参与大病保险[BaoXian]业务的保险[BaoXian]公司必须将大病保险[BaoXian]列入自身的整体发展规划，要有意愿、有能力进行长期服务。大病保险[BaoXian]要引入市场机制，通过竞争降低承办费用和管理成本。承办公司应降低管理成本、合理分摊费用，尽可能提高保障水平，充分发挥大病保险[BaoXian]资金的效用。(记者 王文帅 吴雨)