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　　迫于日益增大的医保[YiBao]基金支付压力，目前国内已经有上海、北京等多个城市在医疗机构中，扩大试行总额[ZongE]支付制度的试点。不过，为了避免总额[ZongE]预付所导致的医院[YiYuan]推诿危重病人、医疗服务质量下降等不良后果，不论是北京还是上海，都对其进行了必要的改良

　　本刊记者/陈纪英

　　在推广哪种医保[YiBao]支付方式的问题上，北京市似乎已经找到了答案。

　　《中国新闻周刊》近日从多位北京医药卫生界人士处获悉，2011年一度被看好的按疾病诊断相关分组(DRG)付费制度，其试点进度已经放缓，目前，北京正在力推另外一种付费模式——总额[ZongE]预付制度。目前，国内医保[YiBao]支付方式，一般分为预付制和后付制两种，前者按项目付费，看多少病，支付多少钱，绝大多数地区都采取这种模式，而后者包括单病种付费，DRG，总额[ZongE]预付等等，其中控费效果最为显著、医院[YiYuan]分担风险最大的就是总额[ZongE]预付制。

　　北京市人力与社会保障局副巡视员蒋继元今年9月在中国人民大学举行的首届北京市公立医院[YiYuan]改革实践高峰研讨会上透露了北京市的这一政策转向：总额[ZongE]预付制度将在2010年4家三甲医院[YiYuan]试点的基础上，在2012年扩大到33家，包括了市属、部队、以及区县的二级医院[YiYuan]。知情人士透露，北京市可能在2013年将试点扩大到所有二、三级医院[YiYuan]。

　　迫于日益增大的医保[YiBao]基金支付压力，目前国内已经有上海、北京等多个城市在医疗机构中，扩大试行总额[ZongE]支付制度的试点。不过，为了避免总额[ZongE]预付所导致的医院[YiYuan]推诿危重病人、医疗服务质量下降等不良后果，同时也为了缓解医疗机构对于改革的疑虑，减少改革阻力，不论是北京还是上海，都对其进行了必要的改良。

　　在2012年年初的全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺表示，要大力推进支付制度改革，确定适应不同层次医疗机构、不同类型服务的支付方式，用总额[ZongE]预付、按病种、按服务单元、按人头等支付方式替代按项目付费。

　　总额[ZongE]预付渐成京沪主流

　　比北京更早推广总额[ZongE]预付制的是上海。在很多医药卫生界人士看来，这主要因为上海医保[YiBao]基金的控费压力比较大。

　　2001年，上海率先在国内建成城镇职工基本医疗保险制度，当年，医保[YiBao]基金的支出增幅就超过30%，医保[YiBao]部门的控费压力骤然增加。此后，从2002年到2007年，上海医保[YiBao]统筹账户连年收不抵支，5年中，医保[YiBao]缺口累计已达20亿元。

　　上海市最早在2002年启动总额[ZongE]预付的试点。但大规模推广是在2009年，当时上海市先在社区卫生服务中心全部实现医保[YiBao]总额[ZongE]预付，不久又将试点范围扩大到仁济医院[YiYuan]、华山医院[YiYuan]、上海第一人民医院[YiYuan]这3家三级医院[YiYuan]，2010年试点范围又进一步扩大到10家三级医院[YiYuan]和该市全部公立二级医院[YiYuan]；2011年，上海全市的全部三级医院[YiYuan]均被纳入总额[ZongE]预付试点。

　　在上海版的总额[ZongE]预付模式中，“总额[ZongE]预算、按月预付、结余自留、风险分担”被确定为四项基本原则。

　　上海版总额[ZongE]支付制度最显著的特点是“双总控”机制。该模式的控制手段之一是，医疗机构对超额部分承担比例的加大，前者的分担比例从初始的10%逐步提高至40%。经测算，分担比例提至四成后，医院[YiYuan]冒险超支就能基本被遏制。同时，医保[YiBao]部门在控制总费用的基础上，增设了药品费用增速控制指标，医院[YiYuan]药品费用原则上控制比上年增加7%左右，超过部分不予支付。

　　2010年上海全市33家三级医院[YiYuan]的医疗总费用为331亿元，同比增长15%，增幅同比去年放缓了三分之一。由此，该市十年来医保[YiBao]费用快速上升的势头也首次得到了遏制。截至今年上半年，上海总额[ZongE]预付试点医院[YiYuan]申报的医保[YiBao]费用，占定点医疗机构总费用的比重，已上升到四成左右，总额[ZongE]预付制度已经成为上海医保[YiBao]支付方式的主体。

　　医保[YiBao]基金缺口现象并非上海独有。2012年8月初，广州市人力资源和社会保障局对外公布，随着医保[YiBao]待遇标准的不断调高以及医疗消费需求的增加，广州市的医保[YiBao]基金支付压力不断增大，2009年，广州市医保[YiBao]基金首次出现缺口，2010年，这一缺口达1.3亿元。

　　目前，北京市尚未传出医保[YiBao]基金出现缺口的消息，不过，蒋继元透露，2010年和2011年，北京市医保[YiBao]基金支出的增幅都超过了35%，从长远来看，北京市的医保[YiBao]基金面临的控费压力巨大。

　　2011年下半年开始，北京开始在友谊医院[YiYuan]、同仁医院[YiYuan]等4家医院[YiYuan]开展总额[ZongE]预付试点。不过，与上海不同，到了2011年底，北京4家医院[YiYuan]均出现了超额现象。　

　　北京同仁医院[YiYuan]院长伍冀湘在9月初告诉《中国新闻周刊》，2011年，该院启动了总额[ZongE]预付，总额[ZongE]预付的费用占同仁医院[YiYuan]收入的三分之一。2011年北京同仁医院[YiYuan]超额额度在4家医院[YiYuan]中排第三，超额700多万，超额幅度在4.3%左右。

　　伍冀湘预计，2012年北京同仁医院[YiYuan]可能会继续超额。2012年1到6月，该院总额[ZongE]预算已经用去了全年计划额度的 47%左右，但是由于“下半年的工作量一般都要增加，年底可能还是要超额。”北京友谊医院[YiYuan]执行院长辛有清透露，截止2012年7月31日，北京友谊医院[YiYuan]总额[ZongE]预付已经用去全年计划额度的56%，“后半年可能压力会更大”，同样面临超额压力。

　　伍冀湘认为，控费压力应该由政府、医院[YiYuan]和社会共同承担。

　　不过，蒋继元透露，尽管4家试点医院[YiYuan]2011年医保[YiBao]费用增长了14%，均出现超额，但明显低于全市三级综合医院[YiYuan]同期的28%的增长幅度。

　　DRG缓行

　　除了总额[ZongE]预付，北京等地亦有医院[YiYuan]在试点另外一种支付方式：DRG付费。

　　在2011年10月，北京市共有6家医院[YiYuan]进行了DRG的试点，相对于国内大部分医院[YiYuan]实行的总额[ZongE]预算，DRG被认为是更为精细的支付制度设计。由于北京的医保[YiBao]基金控费压力比上海小，因此，业内人士常常把北京所推行的DRG模式和以总额[ZongE]预付为主体的上海模式进行比对、研究。

　　所谓按疾病诊断相关分组付费，即先参考患者的年龄、疾病诊断等多个因素，将疾病分入若干诊断组；然后，医院[YiYuan]与保险机构通过谈判合理确定各疾病诊断组的付费标准，保险机构按此协定的标准向医院[YiYuan]支付费用。

　　不过，在北京力推总额[ZongE]预付之后，DRG的试点进度已经放缓。

　　9月20日，北京市一位参与了DRG试点方案设计的知情人士告诉《中国新闻周刊》，“目前试点病例刚刚达到一万，在3月底的时候，6家试点医院[YiYuan]的‘盈余’比例在18%左右，目前已经下降到了15%，“说明我们当初制定的额度比较合理”。

　　按照原有计划，6家医院[YiYuan]的DRG试点将从最初的108个病组种推广至605个病组，不过，“6家医院[YiYuan]试点还在继续，但是很难进一步推开了，医保[YiBao]方面不看好这个。”知情人士表示。

　　蒋继元亦在前述场合称，在对总额[ZongE]预付进行大力推广的同时，对于DRG付费的改革试点，目前正在进行阶段性总结，“下一步再稳妥推进”。北京市人力与社会保障局副巡视员蒋继元告诉《中国新闻周刊》，推行DRG，需要大量的人力支持以及强大的技术环境。

　　然而，在知情人士看来，稳妥推进很有可能就意味着，试点推进不会像之前预想的那样快了。

　　北京大学附属人民医院[YiYuan](以下简称北大人民医院[YiYuan])院长王杉在今年3月底接受《中国新闻周刊》采访时说，DRG是个精细活。北大人民医院[YiYuan]为试点所做的准备工作历时三年，非常繁琐，比如，首先需要规范疾病诊断和病案首页，建立智能化的辅助系统；建立学习型临床路径管理应用系统；建立医疗质量评价和监测保障系统；建立与科室收支结余脱钩的关键绩效指标考核体系等等。北大人民医院[YiYuan]花了三年时间，失败了3次，才最终完成了临床路径管理应用系统的建设。

　　此外，在DRG试点推开后，医院[YiYuan]还面临较大的控费压力。因此，如何在前端推动医护人员改变过度诊疗的习惯，成为必要的措施。

　　目前，北大人民医院[YiYuan]的办法是，把科室的收支结余与医护人员的奖金脱钩。在传统的按项目收费模式下，项目越多药费越多，医院[YiYuan]收入越多，科室结余越多，医护人员多开药、多检查、过度诊疗的情况屡禁不止。薪酬改革之后，医护人员奖金和其提供的医疗服务数量以及质量挂钩，内科医护人员主要考量总出院人数和主要疾病病人(危重病人)出院人数，而外科的考核是总手术人数和主要手术(疑难危重手术)例数等。

　　更严峻的挑战还要来自于DRG改革后，要求医保[YiBao]部门监管能力也需同步提升。上述知情人士认为，推行DRG需要医保[YiBao]部门引进足够多的医学专业人员。“这些人员不但要有深厚的医学背景，还要有病案知识等，确实对医保[YiBao]部门是个考验。但让医保[YiBao]部门扩大编制也比较难。”上述人士说。

　　与复杂的DRG相比，总额[ZongE]预付的计算方式相对简单，对医保[YiBao]部门的监管能力要求相对较低。但是，总额[ZongE]预算的费用标准到底如何制定，同样是摆在医保[YiBao]部门面前的难题。

　　总额[ZongE]预付是通过对参保人数、年均接诊总人次数、次均接诊费用水平等数据，测算医疗费用支付总额[ZongE]，由医保[YiBao]机构定期预拨，实行总额[ZongE]控制、包干使用、超支分担的支付方式。其前提之一是，对相关数据进行相对准确的测算。

　　但是，由于目前患者的流动性比较大，医院[YiYuan]和患者之间不存在稳定的就诊关系，导致成本的准确核算和风险的精细测算难以成行，“这就导致总额[ZongE]预付可能会粗线条，不够精细，”上海申康医院[YiYuan]发展中心副主任、复旦大学医院[YiYuan]研究所所长高解春说。

　　部分医疗机构负责人对总额[ZongE]预付也有疑虑。北京市一家三甲医院[YiYuan]的副院长日前向《中国新闻周刊》表达了他的疑虑：“最担心的是政府给的钱够不够花。此外，总额[ZongE]预付似乎只控费，不考虑医疗质量，这个不该改进吗？”

　　上述三甲医院[YiYuan]副院长的担心并非多余，在总额[ZongE]预付的支付方式下，医院[YiYuan]还有可能会推诿危重病人，因为此类病人耗费医保[YiBao]基金较多。今年4月，推行了总额[ZongE]预付制的河北保定一些医院[YiYuan]，为了避免医保[YiBao]“超了”，对于一些职工医保[YiBao]病人，要么拒收，要么要求患者自费。据悉，上海也出现过类似现象。

　　弹性改良

　　在推广总额[ZongE]预付制度同时，北京、上海两地也对总额[ZongE]预付制度进行了一些调整，以便调动医院[YiYuan]方面的积极性。

　　在上海版的改革方案中，如果医院[YiYuan]控费成效显著，年初的预算总额[ZongE]没有花完，结余部分可以由医院[YiYuan]留用，而以前则是直接划归医保[YiBao]部门。

　　对于医保[YiBao]支付的超额部分，北京也规定了医保[YiBao]基金和试点医院[YiYuan]按一定比例分担。具体的分担比例分为两档：超额在10%以内，试点医院[YiYuan]支付8%；超额在10%以上，试点医院[YiYuan]支付15%。比如，以同仁医院[YiYuan]为例，其2011年超额的比例是4.23%，在10%以内，医院[YiYuan]承担的就是这超额部分的8%。

　　此外，就北京而言，考虑到价格等因素，试点医院[YiYuan]2012年的总额[ZongE]预算费用每年都会有所上调，比如，友谊医院[YiYuan]和同仁医院[YiYuan]2012的总额[ZongE]预算计划额度都比去年增加了10%。不过，这个10%的增幅并非固定不变，要根据医保[YiBao]基金的筹资情况等因素具体确定。

　　据北京同仁医院[YiYuan]院长伍冀湘透露，考虑到2012年该院接诊的患者数量和提供的医疗服务数量有所增加，目前，相关部门准备在年初计划额度的基础上，给该院再增加一些额度。

　　伍冀湘说，目前医疗机构、医保[YiBao]部门等达成了一个共识，“就是说只要是达到了次均费用的降低，政府会考虑到医院[YiYuan]额外增长的工作量，因为各个医院[YiYuan]住院病人、门急诊都在增加，这个自然的增加量政府是会补给医院[YiYuan]，前提是医院[YiYuan]得把次均费用控制住了”。

　　在上海，每年9月，医保[YiBao]部门也会针对医院[YiYuan]运行中出现的特殊情况，利用机动预算对年初定额作出调整，这在一定程度上缓解了医院[YiYuan]的超额风险。

　　考虑部门内缺乏专业技术人员， 2008年，上海市医保[YiBao]部门引入了院长协商机制，事实上把医保[YiBao]总额[ZongE]的分配权从医保[YiBao]部门部分地移交给院长协调小组。据《健康报》披露，每年4月前后，上海医疗机构开始分切医保[YiBao]基金“蛋糕”，上海市医保[YiBao]办组织召开医院[YiYuan]代表会议进行自主协商，第一轮先将下一年度的医院[YiYuan]预算总额[ZongE]划分为三级医院[YiYuan]和一二级医院[YiYuan]预算总额[ZongE]，第二轮协商确定三级医院[YiYuan]预算总额[ZongE]分配方案以及各区县医保[YiBao]总额[ZongE]分配方案，第三轮协商确定各区县内一二级医院[YiYuan]的总额[ZongE]分配方案。

　　尽管上海的总额[ZongE]预付已经全面推开，控费效果也有所显现。不过，一些医疗机构人士仍然更看好更为精细的DRG。在复旦大学医院[YiYuan]研究所所长高解春看来，如果医保[YiBao]付费改革的目标仅仅是控费，先实施能在短期内奏效的总额[ZongE]预付就是更稳健的选择，但长期来看，总额[ZongE]预付更易导致医生行为扭曲，比如推诿危重病人，降低医疗服务质量等等。

　　也许正是意识到这一点，京沪两地目前都是多种支付方式并存。比如，北京逐步形成了单病种、按床/日、定额付费、总额[ZongE]预付和DRG以及总量控制下的按项目付费等多种形式并存的医保[YiBao]基金支付方式。“上海模式”同样是多种支付方式并存的混合支付模式。除了占据主体地位的总额[ZongE]预付模式之外，上海还实施了精神病住院费用按床日付费和17个住院病种按病种付费的支付方式等。

　　中国医疗保险研究会一位专家告诉《中国新闻周刊》，每种支付方式都各有利弊，“现在的情况下，要多试点，多总结，不可能一蹴而就”。 ★