“2013年，我将离开体制执业[ZhiYe]，为中国善良优秀的医生[YiSheng]们寻找一条新路。”2012年12月9日，同济大学附属东方医院血管外科主任、著名血管外科专家张强医生[YiSheng]在微博上公布的这条消息在医疗界激起强烈反响。

　　张强医生[YiSheng]跳出体制外执业[ZhiYe]被不少业内人士解读为中国医生[YiSheng]的自由执业[ZhiYe]探路。医生[YiSheng]自由执业[ZhiYe]和传统的体制内执业[ZhiYe]有何区别？它能否成为中国医改的一个方向？如何推动医生[YiSheng]的自由执业[ZhiYe]？为此本报记者采访了相关专家。

　　现状：“看病难”呼唤医生[YiSheng]自由执业[ZhiYe]

　　医生[YiSheng]自由执业[ZhiYe]，就是获得执业[ZhiYe]资格的医生[YiSheng]可以自主选择执业[ZhiYe]方式和执业[ZhiYe]机构，有选择“个体行医、合伙行医或者受聘于医院行医”的自由。而不像现在，公立医院是事业单位，公立医院的医生[YiSheng]是“单位人”，要想自由流动，必须经过医院同意。世界上大部分国家都实行医生[YiSheng]自由执业[ZhiYe]，医生[YiSheng]依靠自己的医疗技术和服务质量，获得相应的报酬，没有红包、回扣，没有过度医疗、大药方……

　　中国早期医生[YiSheng]也可以自由执业[ZhiYe]，只是到了后来才被收编到公立医院。张强医生[YiSheng]认为，收编到公立医院的做法在特定时期起了相当大的作用。但是随着老百姓医疗需求多元化，它便很难满足社会的医疗需求，一个突出表现就是公立医院的公益性越来越模糊，造成了有人感觉“看病贵”，有人花钱却买不到需要的医疗服务。而且受制于公立医院的体制之困，医生[YiSheng]的医疗价值得不到充分体现，医患纠纷也越来越多。而一旦医生[YiSheng]自由执业[ZhiYe]，参与市场竞争，不但可以帮助医生[YiSheng]提高医术竞争力，还可以让医生[YiSheng]更加注重自己的品牌服务，而不敢乱开大药方、搞过度医疗。因而，恢复医生[YiSheng]自由执业[ZhiYe]应该是医改的一个大方向。

　　中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，医生[YiSheng]和律师一样，都是靠专业知识和经验积累吃饭，只要通过政府或者一些社会组织比如行业协会的统一考试，获得了执业[ZhiYe]资格，就应该成为自由执业[ZhiYe]人。实行自由执业[ZhiYe]，形成规范透明的医生[YiSheng]服务价格决定机制，让医生[YiSheng]获得与劳动相等的报酬，也就避免了收红包的现象。医改需要解决的一个问题就是医疗服务定价机制，只要医疗服务价格涨了，医生[YiSheng]开方量必然会减少，也可以挤压药品的回扣和返利空间。同时，医生[YiSheng]服务价值得到了体现，就会释放更大的医疗生产力，从而增加医疗供给，解决“看病难”问题。某种意义上说，衡量医改是否成功的一个重要标志就是看医生[YiSheng]是否实现了自由执业[ZhiYe]。

　　困境：体制“瓶颈”限制医生[YiSheng]自由执业[ZhiYe]

　　2009年，卫生部专门发文要求试点医生[YiSheng]多点执业[ZhiYe]。这打破了《执业[ZhiYe]医师法》“一个医生[YiSheng]只能在一个注册医疗机构行医”的规定，被认为是破除公立医院垄断、调动医生[YiSheng]积极性、医疗服务合理定价的关键举措。

　　朱恒鹏认为，多点执业[ZhiYe]只能算一个过渡性说法，最终的制度安排应该是自由执业[ZhiYe]。就目前而言，医生[YiSheng]要实现多点执业[ZhiYe]，一般要通过医生[YiSheng]个人申请、所在医院同意、卫生局登记注册3个步骤。在公立医院，需要院长审批的多点执业[ZhiYe]几乎等于形同虚设。因为医疗人才与技术是医院最大的竞争力，没有哪个院长愿意把优质资源无偿送到其他医院。况且，医生[YiSheng]在科研、教学、学术职称评定上都由医院说了算，申请多点执业[ZhiYe]相当于公开宣布自己“有二心”，用身份保障换执业[ZhiYe]自由，多数医生[YiSheng]不敢冒这个险。

　　广东省卫生厅副厅长廖新波认为多点执业[ZhiYe]是医改提出的一个方向，但在试点中遇到了体制“瓶颈”，具体表现在：其一，多点执业[ZhiYe]只限于“具有中级以上医学专业技术职务任职资格”，并且还要“第一执业[ZhiYe]地点同意其多点执业[ZhiYe]”，限制过多；其二，公立医院的体制一定程度上阻碍多点执业[ZhiYe]。公立医院的事业单位编制根本不允许其医生[YiSheng]到其他地方“走穴”，而且让医生[YiSheng]抛弃编制，也很不现实。因而，在廖新波看来，“张强现象”是对现有医疗制度的一种挑战，是“凤凰涅槃”，但能否重生还有待观察。

　　出路：赋予医生[YiSheng]自由执业[ZhiYe]合法性

　　张强在微博中称，“离开体制，意味着放弃事业单位的编制，经受传统偏见带来的市场和行业挑战。但这一切都会值得，因为于国、于民、于医，都是一条必经之路。于我，则是重新探索自我之旅。”张强的个人探索能否为中国医生[YiSheng]的自由执业[ZhiYe]探路？现在看来还有很长一段路要走。

　　医改虽然提出了多点执业[ZhiYe]的探索，以缓解“看病难”，然而3年过去，多点执业[ZhiYe]在各地普遍遇冷，不少省份申请人数不足百人，在一些城市甚至出现“零申请”。

　　针对如何推进多点执业[ZhiYe]，如何由多点执业[ZhiYe]向自由执业[ZhiYe]过渡等问题，廖新波认为，首先应修订现在的《执业[ZhiYe]医师法》，赋予医生[YiSheng]自由执业[ZhiYe]的合法性。没有法律的支持，现在的多点执业[ZhiYe]就不可持续，更谈不上自由执业[ZhiYe]。其次要厘清医改中政府和市场的界限，让市场的归市场，政府的归政府。政府所要做的就是提供基本公共医疗服务，其他的如自由执业[ZhiYe]可以交给市场。

　　朱恒鹏认为，公立医院的改制是实现自由执业[ZhiYe]的前提，像眼下80%的医院是公立医院，90%的医生[YiSheng]在公立医院，很难实现自由执业[ZhiYe]。具体做法可借鉴国企改革的经验，老人老办法，新人新办法，即继续给离退休的医师按照现行制度发放退休金，现在在岗的医生[YiSheng]保留国有事业编制身份及相应待遇，从此取消公立医院的国有事业编制，新人全部采用合同制，和医院签订劳动契约关系。

　　然而，张强医生[YiSheng]则认为，医院的性质不需要改变，但在人事管理上必须进行改革，最起码在管理理念上要允许医生[YiSheng]多点执业[ZhiYe]。同时让医生[YiSheng]参与到医改中，争取自己的话事权。

　　观察眼

　　自由执业[ZhiYe]是把双刃剑

　　医改要改的也是当前这种“以药养医”的不合理定价体系，既然想让医生[YiSheng]的价值通过医疗服务价格来体现，而不是通过开大药方、过度治疗、收红包来体现，那么就当允许医生[YiSheng]自由执业[ZhiYe]。

　　这倒让人想起了上个世纪的“赤脚医生[YiSheng]”，他们倒更像自由执业[ZhiYe]者。不过当时社会还处于“熟人社会”，医患关系十分和谐。可是眼下不断发生的医患冲突早已让医患关系处于失信状态。因而，在这样的现实环境下来讨论医生[YiSheng]的自由执业[ZhiYe]，似乎有点过于理想化。一个最简单不过的问题，医生[YiSheng]成为自由执业[ZhiYe]者，那么就必须要有严格的监管配套来保障患者的利益，可是现下的监管机构显然很难令人放心。

　　即便是在美国等发达国家，医生[YiSheng]成为自由职业者也是有前提的：首先，有严格的住院医师培养制度和规范化的护士培训，大小医院的管理水平差异也不大，所以医生[YiSheng]自由行医风险不大；其次，他们的民营医院发育很充分，与公立医院形成强有力的竞争关系；此外，他们的社会保障体系相当完善，医生[YiSheng]不用担心失业风险……

　　因而，自由执业[ZhiYe]也是双刃剑，配套制度不完善、市场竞争不充分只会加剧医患冲突。但医生[YiSheng]自由执业[ZhiYe]应是大方向所在，让医生[YiSheng]“自由”的核心是要解除公立医院对医生[YiSheng]劳动力的垄断，通过市场使医生[YiSheng]的价值得到体现。这要强化公立医院的公益性；二是给民营医院平等的机会和更大的空间，在职称评审、资格认定上与公立医院一视同仁；三是实行“严进宽出”的医师执业[ZhiYe]考核关，从源头上杜绝“江湖郎中”的勾当。(子在渊 记者李佳莉 李龙)