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行政分割不破除致医保红利被缩水 形成分配不公--中国年鉴

  

  新华视点:同样的医保[YiBao]卡为何待遇不同?

  近来,一些手持医保[YiBao]卡的病人在一些大医院[YiYuan]就医时,不时会遭遇“推诿”、“歧视”的尴尬,是何原因导致了医院[YiYuan]服务态度如此不逊?

  党的十八大报告要求,整合基本医疗保险制度,健全全民医保[YiBao]体系。然而现行医保[YiBao]体系中,不同身份的社会成员其医保[YiBao]卡支付能力是不一样的,如何让医保[YiBao]这一“改革红利”惠及更多群众?新华社“新华视点”记者对此进行了调查。

  医保[YiBao]资金:一方面“吃紧”,一方面“紧吃”

  近日,北京杨女士的丈夫被北京中医药大学第三附属医院[YiYuan]以“床位紧张”为由拒收,原因是医院[YiYuan]的“医保[YiBao]额度已用完”。

  医院[YiYuan]推诿医保[YiBao]病人情况时有发生,有的医院[YiYuan]甚至动员治疗一半的病人提前出院,“等有了医保[YiBao]额度再住进来”。

  来自济南市社保局的统计显示,2011年,济南有270名医保[YiBao]病人被医院[YiYuan]拒收。据该市社保局有关负责人分析,一般是医疗费用高或病情严重的医保[YiBao]患者容易被拒收,因为医保[YiBao]部门对医院[YiYuan]每次就医者费用进行考核,假如人均每次费用的指标为1万元,而病人需要花2万元,医院[YiYuan]就不太愿接收,宁愿接收一些小病患者。

  山东省千佛山医院[YiYuan]肾内科主任许冬梅说,一个尿毒症患者,医保[YiBao]每年只报销5.5万元,而实际发生的医疗费用一年差不多10万元,这意味着每接收一个尿毒症的医保[YiBao]患者,医院[YiYuan]要倒贴4万多元。

  医院[YiYuan]反映,由于公共财政对医院[YiYuan]投入不足,而且较多集中在基建和设备方面,迫使医院[YiYuan]通过创收弥补运行费用不足,“而从医保[YiBao]病人身上赚不到多少钱,谁愿意接收?”

  为了控制费用,济南一些医院[YiYuan]提出,当期医保[YiBao]资金用完后,不准接收新的医保[YiBao]病人,哪个科室接收,由哪个科室承担病人的医疗费用。“干了活,不但拿不到钱,还要往里赔钱,谁敢接收这样的病人?”济南一家三甲医院[YiYuan]一名外科医生抱怨说。

  一方面医保[YiBao]资金不够用,另一方面,有限的医保[YiBao]资金被浪费。记者在山东等地采访发现,有的患者仅作身体检查就要住院,因为城镇居民医保[YiBao]只报销住院费用,不报销门诊费用;还有的医保[YiBao]病人大量开药,据说“医保[YiBao]的钱不用白不用,因为不用也得不到什么好处”。

  山东大学齐鲁医院[YiYuan]采购处处长谢力认为,当前的医保[YiBao]制度存在一些漏洞,不鼓励医保[YiBao]病人少看病,似乎谁不去开药谁吃亏,造成有限的医保[YiBao]资金被浪费,需要治疗的病人因资金不足而被拒收。

  资金统筹范围小,替代功能“打折扣”

  中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏认为,在医保[YiBao]制度下,池子越大,风险越小。而总额预付制等于把各个定点医院[YiYuan]分成一个个小池子,医院[YiYuan]又把医保[YiBao]资金分到每个科室,科室再把额度分配给医生,“池子越划越小,一旦用完,医生除了推诿还有别的办法吗?”

  一方面,国家工作人员与城镇职工医保[YiBao]资金没有统筹使用,导致医保[YiBao]的替代功能难以充分发挥;另一方面,医保[YiBao]机构对医院[YiYuan]的监督不够,导致一些社保资金浪费。

  “我们还没有这样的能力监督医院[YiYuan]。”济南市社会保险事业局定点医疗机构管理处副处长李晓坦承。

  以山东省立医院[YiYuan]为例,济南市医保[YiBao]费用仅占其业务收入的不到10%。“医院[YiYuan]不在乎这点儿钱。对医院[YiYuan]来说,最愿意接收的是自费病人、公费医疗病人,以及金融、电力等垄断性行业的医保[YiBao]病人,其职工平均年龄低,就医率低,资金支付能力强,而不愿接收当地的普通医保[YiBao]病人。”

  为了防范医院[YiYuan]拒收医保[YiBao]病人,济南社保局在总额预付制度中设定了10%的质量保证金,如果院方拒收医保[YiBao]病人,其质量保证金将被扣罚。

  然而,对一些大医院[YiYuan]来说,其利润率一般在30%至40%,即使被扣10%质保金,也影响不了多少收益。

  据了解,医保[YiBao]机构在医院[YiYuan]面前缺少“话语权”,一个主要原因是医保[YiBao]资金的增长跟不上医疗费用的增长。

  专家指出,只有扩大医保[YiBao]的统筹覆盖面,才能增强医保[YiBao]机构与医院[YiYuan]方面的“议价能力”,提高普通患者的实际医保[YiBao]水平。

  山东大学公共卫生学院教授尹爱田认为,公立医院[YiYuan]“一家独大”,民营医院[YiYuan]成长比较困难,也使医保[YiBao]机构在医院[YiYuan]面前没有选择余地,本该处于优势的付费方反而处于弱势,导致公立医院[YiYuan]“店大欺客”。

  行政分割不破除,医保[YiBao]“红利”被缩水

  我国现行医保[YiBao]体系庞大,如城镇职工医保[YiBao]、城镇居民医保[YiBao]和新农合组成的基本医保[YiBao],由人社部门与卫生部门负责管理;涉及国家工作人员的公费医疗归财政部门管理;针对城乡低收入人群的医疗救助,由民政部门负责管理等。

  在“碎片化”的医保[YiBao]体系中,不同身份的社会成员其保障力度不同,容易形成分配不公。中国社科院工业经济研究所研究员余晖认为,社会医疗保险制度应由分散化转向集中化、一体化,最终实现参保人员缴纳一样的费用,获得一样的保障待遇。

  与此同时,我国城镇职工和城镇居民医保[YiBao]正在向地级市统筹推进,而新农合大多还是县级统筹,所以防范风险能力较弱。专家建议,扩大统筹覆盖面,尽快实行省级统筹。

  “如果山东省17市的医保[YiBao]联合起来,成立医保[YiBao]协会,就有了与大医院[YiYuan]进行谈判的能力。如果医保[YiBao]病人占到医院[YiYuan]病人总数的四五成,院方就会坐下来协商。如果医保[YiBao]病人占到70%,‘超支自理、结余归己’原则就会发挥作用,过度医疗行为就会得到控制;而医保[YiBao]病人与医院[YiYuan]发生纠纷,医保[YiBao]机构也会参与维权。”李晓说。(“新华视点”记者 王海鹰、李亚红、程士华)

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