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北京规定重复超量开药不能报销打击骗保--中华人民共和国年鉴
人力社保[SheBao]局发布医保[YiBao]费用管理通知 首次启动警告、停药、停社保[SheBao]卡、罚款四大措施
服药期内重复开药将不予报销
一次开药量不能超7天 违规开药医院将取消医保[YiBao]定点[DingDian]资格 举报最高可奖5000元
本报讯 (记者 陶颖) 同一类药物,急、慢性病一次开药不超7天量,服药期内重复超量开药的将不能报销。并且,代开药除了持患者社保[SheBao]卡,还得出示其身份证和门诊病历。
今天上午,市人力社保[SheBao]局发布了加强医保[YiBao]费用管理的通知,首次启用警告、停药、停社保[SheBao]卡、罚款四大措施同时打击骗保,并且对举报骗保行为[XingWei]的个人将发放最高5000元的奖励。
截至目前,全市共发放社保[SheBao]卡850万张,1779家定点[DingDian]医疗机构可实现持卡就医,医保[YiBao]报销药品增至866种,达历史最多。
●上午现场
觉得“可气”官员水杯敲向桌子
“一位老大爷的社保[SheBao]卡,被人掉包后,被开走了将近两万块的药,这个参保[CanBao]人和咱们的医保[YiBao]基金同时‘受伤’!”市人力社保[SheBao]局副巡视员张大发说到这里,把水杯“啪”地敲向桌子。
市人力社保[SheBao]局医保[YiBao]处介绍最新政策时,张大发介绍,不法分子4天跑了7家医院,共开了1.8万元的昂贵药品。“这人可气,这么明显违规开药的现象,医院没及时发现仍继续开药,更应该严惩!”他表示。
解读新政·规定
一次开药用量不超7天
新政:同种药,对一次开药量进行“限时”。其中,急性病开药量不超3天,慢性病不超7天量,行动不便的不超2周量。患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺增生疾病,且病情稳定需长期服用同一类药物的,可放宽到不超1个月量。
●解读
将有专人监控异常数据
医保[YiBao]处处长蒋继元表示,为保证正常开药,定点[DingDian]医疗机构诊治医师在诊疗过程中,应查看参保[CanBao]人员的《病历手册》,了解其历次就医情况。目前,丰台、朝阳、东城等多个区县,都对重复超量开药的核查设立了专人专岗、专属部门,每日监控,对异常数据及时处理。
代开药须持患者身份证
新政:开药限量,不方便老跑医院的患者怎么办?参保[CanBao]人员病情稳定需长期服用同类药品,但因患有精神病或行动不便、长期卧床等原因,不能到定点[DingDian]医疗机构就医时,可委托家属代开药。代开药者须持患者身份证、社保[SheBao]卡,以及确诊医院的门诊病历或出院诊断证明。
●解读
医生“见人见病”才能开药
市人力社保[SheBao]局副巡视员张大发表示,这是对不方便去医院就医的患者作的一项人性化规定。但已发现有不法分子同时拿着四五张社保[SheBao]卡,到医院要什么药医生就给开什么药,然后非法倒卖,给参保[CanBao]者的医保[YiBao]基金造成损失。
定点[DingDian]医疗机构在参保[CanBao]人员就诊时,诊治医师应查验社保[SheBao]卡或《医保[YiBao]手册》,一定要“见人见病”才能开药。对冒名就医等违反医保[YiBao]规定的行为[XingWei],要及时制止。
解读新政·奖励
举报骗保最高奖5000元
在打击骗保行动中,北京市首次出台举报奖励办法。市民发现违规行为[XingWei]可通过电话63167943、12333举报。经查证属实的,市人力社保[SheBao]局将按《北京市社会保险基金监督举报奖励试行办法》给予奖励。
其中,对单位造成社保[SheBao]基金损失的举报,按涉及金额的1%进行奖励;对个人造成社保[SheBao]基金损失的举报,按涉及金额的10%进行奖励;最高奖励5000元。
解读新政·处罚
服药期内重复超量开药不报销
对重复超量开药等违规行为[XingWei]的参保[CanBao]人员,人力社保[SheBao]部门将通过区、县医保[YiBao]经办机构对此参保[CanBao]人员下发《医疗保险告知书》。根据医保[YiBao]管理规定,将把重复超量开药的参保[CanBao]人情况,通知全市所有定点[DingDian]医疗机构,使其开出的药品在正常服用期内,如果再开这些药,医保[YiBao]基金不予报销。
骗保将被罚款和停用社保[SheBao]卡
个人发生骗保行为[XingWei]的,将处以个人骗取医保[YiBao]基金额度的1倍以上、3倍以下罚款;缴纳罚款费用后恢复医保[YiBao]待遇,但还将对该参保[CanBao]人员实施重点监督,限期三年。
在此期间,参保[CanBao]人员的结算方式将改变,所发生的门诊、急诊、住院、门诊特殊病种医疗费用,全部由个人现金支付,医疗费一年一次到指定区县手工报销。
医院违规开药取消定点[DingDian]资格
定点[DingDian]医疗机构出现违规行为[XingWei],也将重罚。将通过医保[YiBao]费用审核系统,将违规的参保[CanBao]人和行为[XingWei]通知所有定点[DingDian]医疗机构。对仍违反规定开药的,将给予通报批评、黄牌警示、取消定点[DingDian]资格等行政处理。
各定点[DingDian]医疗机构要按规定上传就医结算数据。凡是未建立医生工作站的定点[DingDian]医疗机构必须建立医生工作站。
严打七种骗保行为[XingWei]
冒名住院骗取医保[YiBao]基金的
转卖医保[YiBao]基金报销的药品谋取不当利益的
以欺骗、胁迫等手段重复开药、超量开药的
伪造、涂改医保[YiBao]票据、处方、病历、医疗文书的
将本人的社保[SheBao]卡转借他人使用,或使用他人社保[SheBao]卡并发生医疗费的
医保[YiBao]待遇发生变更或丧失资格,未办理变更、注销手续的
经市级医保[YiBao]管理部门认定的其他骗取医保[YiBao]基金行为[XingWei]
新闻背景
从去年底,市人力社保[SheBao]局开始重拳整治个人骗保行为[XingWei],并与市药监、卫生、公安联合开展专项行动,打击收售药品的违法行为[XingWei]。
截至目前,已对86名违规参保[CanBao]人员进行了停卡、费用追回等处理,对“北京同安骨科医院”等10家定点[DingDian]医疗机构进行了取消医保[YiBao]定点[DingDian]医疗资格、解除基本医疗保险服务协议等处理。
(编辑:SN028)