晨报讯(首席记者姜葳)同院或跨院重复开药、就医频次和交易金额异常等“疑似”骗保行为将被下发《医疗保险告知书》，实时监控违规开药的参保[CanBao]人员。社保[SheBao]部门将对无视提醒“顶风作案”者做出追回费用[FeiYong]、强制挂失社保[SheBao]卡、停止使用社保[SheBao]卡等处理。

　　医保告知书先提醒

　　据市人保局医保中心负责人介绍，“北京市医疗保险费用[FeiYong]审核结算信息系统”已经升级完善，可以针对参保[CanBao]人员的门急诊开药量，同院、跨院重复开药，就医频次和交易金额等异常情况进行[JinXing]提示。工作人员据此进行[JinXing]调查分析，确定是否违反医保规定。这位负责人强调，异常数据的处理情况和结果市级监管部门会进行[JinXing]监督，确保全市审核标准统一规范。

　　据介绍，如果参保[CanBao]人员确实违规开药，将收到一份《医疗保险告知书》，告知其重复或超量开药的药品名称和服药天数，并且说明在药品正常服用期内再重复开药，医疗保险基金不予报销，全部自费。情节严重者，人力社保[SheBao]部门将进行[JinXing]询问并做笔录，做出追回费用[FeiYong]、强制挂失社保[SheBao]卡、停止使用社保[SheBao]卡等决定。

　　频次金额成主要指标

　　据介绍，判断参保[CanBao]个人是否违规开药主要有两个指标——就医频次和费用[FeiYong]累计，这两个指标的具体定额可以根据需要进行[JinXing]调整。

　　工作人员以“费用[FeiYong]累计”为例向记者做了演示。筛选2011年3月15日这一天就医费用[FeiYong]达到一定额度的参保[CanBao]者，页面共显示出68人次，涉及费用[FeiYong]总额近55万元，医保报销金额约50万元。也就是说，这些人当天门诊人均报销7300多元。

　　信息系统也可锁定某个具体参保[CanBao]人进行[JinXing]监控。工作人员又以东城区某位费用[FeiYong]异常的参保[CanBao]人为例进行[JinXing]演示。进入此人页面，不仅可以看到其姓名、社保[SheBao]卡号、单位和区县等基本信息，还可以看到其就医交易的费用[FeiYong]金额——在某医院一天发生费用[FeiYong]4357.23元，在另一家医院发生费用[FeiYong]8281.86元。然后工作人员点击明细及诊断信息页面，显示阿卡波糖片有两次交易：在3月15日11时33分10秒在某医院开了30天的药，12时16分35秒在另一家医院又开了90天的药。

　　“诊断病例显示这人患有糖尿病，阿卡波糖片的确是治疗糖尿病的药。但根据医保规定，糖尿病等十种慢性病最长只能开30天的药量。”这位负责人表示，这位参保[CanBao]人员前后相差不到一个小时，在两家不同医院重复开取相同的药品，还开有阿托伐他汀钙片、苯磺酸氨氯地平片、海昆肾喜胶囊、通心络胶囊、诺和灵50R注射液等六种药，均存在当日跨院重复开药行为，违反了医保规定，造成医保基金的浪费。

　　3月15日费用[FeiYong]异常区县

　　●原西城区 13人

　　涉及费用[FeiYong]总额15万元

　　●原宣武区10人

　　涉及费用[FeiYong]总额7.5万元

　　●朝阳区9人

　　涉及费用[FeiYong]总额7万元

　　●海淀区8人

　　涉及费用[FeiYong]总额6.2万元

　　●原崇文区6人

　　涉及费用[FeiYong]总额4万元