8、政府[ZhengFu]集中招标采购

　　由于药费居高不下，药品[YaoPin]购销领域不正之风泛滥，政府[ZhengFu]决定剥夺医院[YiYuan]的药品[YaoPin]自主采购权，实施药品[YaoPin]政府[ZhengFu]集中招标采购。这样做的隐含逻辑是：医院[YiYuan]的院长靠不住，医院[YiYuan]的药剂科主任靠不住，政府[ZhengFu]招标办靠得住。

　　然而，药品[YaoPin]市级政府[ZhengFu]集中招标实施了六七年，药品[YaoPin]价格没有任何实质性下降，药品[YaoPin]费用逐年快速上升，返点回扣等不正之风不仅没有减少，反而更加泛滥起来。医药公司公关的对象除了医院[YiYuan]管理层和医生外，又增加了招标办和管着招标办的政府[ZhengFu]官员。

　　患者[HuanZhe]的医疗负担不但没有下降反而继续逐年快速上升。医院[YiYuan](医生)的行为是受到了很大制约，但是高收费行为没有丝毫改变。

　　9、药品[YaoPin]省级政府[ZhengFu]集中招标采购

　　不知是基于什么考虑，政府[ZhengFu]决定将药品[YaoPin]政府[ZhengFu]集中招标采购从地市级上升至省一级，从2009年开始实施药品[YaoPin]省级政府[ZhengFu]集中招标采购制度。

　　然而，在2009—2010年各省份实施的药品[YaoPin]省级集中招标采购中，中标药品[YaoPin]的价格依然没有实质性下降，尤其是首次进行的基本药物省级集中招标，中标价大多数明显高于此前基层医疗机构的采购价，甚至相当一部分明显高于此前基层医疗机构的零售价。

　　内资企业尤其是中小企业专业化程度不高，往往仅仅是增加负责政府[ZhengFu]公关的工作人员和资金投入，其机构设置并无明显增加。而外资药企由于规模巨大，也由于其专业化分工水平较高，在传统的政府[ZhengFu]事务部之外，近几年纷纷又增加了商务部，其首要任务就是对各地区的招标办和卫生行政部门进行公关。对于越来越多的公关投入，医药企业不胜其烦，怨声载道。

　　10、零差价

　　为切断卖药和医生处方行为之间的利益链，政府[ZhengFu]采取了更为严厉的管制措施：零差率政策。

　　对此，医院[YiYuan]的第一种措施就是抬高药品[YaoPin]中标价，按此价格采购、按此价格销售，然后以返利和回扣形式暗箱获得卖药收益，是谓“零差价”！还有就是医务人员在卫生院门口开办药店，诱导患者[HuanZhe]到自家药店买药。另一种就是减少口服药使用量，尽可能诱导患者[HuanZhe]打吊瓶，尽管药品[YaoPin]实行了零差价，但是吊瓶费、观察费和打吊瓶的耗材是盈利的，本来吃三四十元钱的口服药能够治好的疾病，患者[HuanZhe]现在却要花一二百元钱打吊瓶。凡此种种，不一而足。

　　11、禁止“二次议价”

　　为维护政府[ZhengFu]集中招标采购的严肃性，相关政府[ZhengFu]部门明确规定，政府[ZhengFu]集中招标后，公立医疗机构必须按照中标价采购药品[YaoPin]，禁止地方行政部门和公立医院[YiYuan]“二次议价”。

　　一个不得不指出的事实是，省级集中招标提高了制药企业的价格维持能力，即单个药品[YaoPin]供货商维持药品[YaoPin]高价的能力，也提高了药企形成“价格联盟”的能力，即多个药品[YaoPin]供货商共同维持药品[YaoPin]高价的能力。禁止“二次议价”进一步提高了制药企业的这一能力。

　　这样的政策事实上是政府[ZhengFu]利用其垄断性行政强制权将公立医院[YiYuan]在药品[YaoPin]零售市场上的垄断地位部分让渡给药品[YaoPin]供应商，这种垄断供应权会形成垄断租金。房地产用地招标的例子可以非常直观地说明这一点，政府[ZhengFu]通过公开竞标的方式拍卖一块黄金地段的土地，出价最高的开发商获得了该地，从而获得了该地商品房的垄断供应权，但是这种垄断权带来的垄断租金并没有归该开发商所有，而是大部分以土地拍卖款的形式流入到政府[ZhengFu]手中。

　　12、单一货源承诺

　　十年药品[YaoPin]政府[ZhengFu]集中招标，并不是真正意义上的招标。因为它事实上只确定采购价格，不确定采购数量，中标药品[YaoPin]仅仅是获得了进入招标地区公立医院[YiYuan]的资格，公立医院[YiYuan]会不会采购、采购多少，还需要医药企业进行营销和公关。

　　有人提出引入“单一货源承诺”制度，即一品一规一厂，一种药品[YaoPin]的品规只中标一家药品[YaoPin]生产企业，且该企业独家供应全省或某划定区域内所有公立医疗机构，以确保中标企业获得指定区域内全部市场份额，确保每个公立医疗机构使用的该药品[YaoPin]有且只有一家企业供应。

　　然而，这样的招标就变成真正的招标了吗？首先，政府[ZhengFu]剥夺医院[YiYuan]这一药品[YaoPin]采购方和买单方的招标决策权，却又期望医院[YiYuan]执行招标结果，纯属一厢情愿。其次，用什么药、用多少量只能由医生说了算，院长也干涉不了，何况政府[ZhengFu]官员？

　　如果药品[YaoPin]的中标价使得医疗机构已经没有获利空间，医疗机构的采购量会大幅度下降甚至不采购的，毕竟绝大多数药品[YaoPin]是存在替代品的。损害患者[HuanZhe]利益能够带来经济收益，医生可能会干，损害患者[HuanZhe]利益得不到任何好处，医生怎么会干？

　　因此，单一货源承诺制度的推行不会实质性降低药价，它会进一步消灭一批低价药。

　　13、严打回扣等商业贿赂行为

　　在坚持上述管制措施之外，政府[ZhengFu]同时开始严厉打击回扣等商业贿赂现象。假设真的不敢再拿回扣，医院[YiYuan]和医生就会降低患者[HuanZhe]医药费用吗？当然不会。既然患者[HuanZhe]愿意支付1000元，为什么只让他支付500元？既然不能拿回扣了，那就尽可能开高价药，反正可以加价15%，药价越高，合法加价越大，卖药收益越大。另一种规避办法是降低开药量，但增加医疗检查量，患者[HuanZhe]的医疗费用没有下降，医院[YiYuan](医生)的收益也没有下降。

　　在公立医院[YiYuan]处于“寡头”地位或者说现有医疗服务市场是不完全竞争市场但非垄断独占市场的情况下，尽管有限，但是毕竟还存在的一点竞争使得公立医院[YiYuan]不能把收费水平定在患者[HuanZhe]的最高支付能力上。然而，在既有收入不能下降的刚性约束下，“打击商业贿赂”的做法消除了公立医院[YiYuan]的这点有限竞争能力，使得他们全部只能通过提高患者[HuanZhe]医疗费用来满足管制要求。它起到了促成“价格联盟”的作用。医院[YiYuan]想做却做不到的事，政府[ZhengFu]帮他们做到了。

　　14、收支两条线

　　所有上述管制措施皆无效，政府[ZhengFu]采取了最为严厉的管制措施，收支两条线，即卫生院的所有业务收入全部上缴财政专用账户，卫生院的所有支出由政府[ZhengFu]主管部门核准后由财政统一支出。

　　通俗地讲，卫生院收入的每一分钱都交到财政，而其支出的每一分钱，包括药品[YaoPin]采购款和医务人员工资，由财政统一支付。但如此，医务人员的收入水平也就必然变成平均主义大锅饭的工资水平。

　　这种做法实际上是在奖懒罚勤，打击基层医疗机构的优秀医生、骨干医生，包庇纵容那些混日子和凭借关系进入公立医疗机构的庸医。实施收支两条线和零差率政策后，以财政养医，所有的基层医疗机构所有的医生都拿上了旱涝保收基本相同的工资，部分被市场淘汰的医生又回来上班了。这根本不是在“强基层”而是在削弱基层。

　　在收支两条线制度下，医务人员就陷入“干多干少一个样、干好干坏一个样”的局面，一天看七八个就可以了，简单的就看看，疑难的就建议其到县医院[YiYuan]，手术也建议其到县医院[YiYuan]去做。患者[HuanZhe]更多挤到县医院[YiYuan]看病，看病更难了，也更贵了。一些医生开展私下行医活动，以弥补改革给自己带来的经济损失，加剧了老百姓的就医风险。

　　总之，只要公立医疗机构拥有垄断地位，他就会按照这个垄断地位收费，患者[HuanZhe]的医疗费用就会是垄断付费。不消除垄断地位，所有的管制措施无非是让医疗机构及相关利益方采取五花八门的方式规避管制，尽最大可能获取垄断租金。在这个过程中，租金会分散到所有参与者中去，会浪费在各种规避措施上，但是最终的结果是不会改变的。患者[HuanZhe]的医疗费用不会下降，而社会资源会极大浪费。(作者朱恒鹏 系中国社会科学院经济研究所研究员)