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江西检查医院病历质量 个别医生仍写“天书”--年度总结
7月19日，大江网记者从江西省卫生厅获悉，该厅日前组织了28名专家分5组对江西10家三级甲等、二级甲等医院[YiYuan]进行了病历[BingLi]书写质量[ZhiLiang]和病案管理质量[ZhiLiang]督导。督导中发现，一些病历[BingLi]存在内涵质量[ZhiLiang]的缺陷。同时，还存在个别医院[YiYuan]门诊医生不写病历[BingLi]，不开正规处方给病人取药等情况。
据了解，此次督导的宜春市人民医院[YiYuan]、上饶市人民医院[YiYuan]、九江市第一人民医院[YiYuan]等10家医院[YiYuan]，共查阅病案200份。
督导中发现，这些病历[BingLi]在一定程度上存在着内涵质量[ZhiLiang]的缺陷。例如，主诉不能导出第一诊断，在某医院[YiYuan]慢性肾脏疾病主诉为“咳嗽咳痰一月，胸闷气促一周”；现病史不能充分提供诊断与鉴别诊断的依据，如：糖尿病未提及尿量增加、体重下降等情况；诊断不完整、不规范，如：“支肺”、“冠心病”、“心力衰竭”等；鉴别诊断未按照“病史、体检、辅助检查结果”的顺序鉴别；诊疗措施书写模糊、笼统，如：“抗炎”、“制酸”，未写出药名；上级医师查房缺少必要的分析和诊疗意见；邀请会诊的目的不明确；抗生素使用未记录应用指征；术前讨论无针对性，尤其是对可能发生的手术、麻醉意外的防范措施太简单；高风险手术无第二手术方案等。
另外，还存在个别医院[YiYuan]门诊医生不写病历[BingLi]，不开正规处方给病人取药；诊断选择不正确，如：病人患有宫颈息肉、子宫多发肌瘤，入院后行子宫全切除术，主要诊断却写为宫颈息肉。此外，还存在病人的出生日期与身份证信息不符，身份证号码填写不全；新生儿年龄未以分数形式记录；入院时病情、药物过敏栏、手术分级、病案质量[ZhiLiang]等未以阿拉伯数字表示等现象。
针对督导中存在的各种问题，江西省级卫生部门要求，各级卫生行政部门、各级各类医疗机构要进一步落实《病历[BingLi]书写基本规范》和新病案首页填写的要求，结合督导发现的实际问题，规范病历[BingLi]书写，提高住院病历[BingLi]的内涵质量[ZhiLiang]。(记者朱正 实习生 王琼)