医生[YiSheng]眼中的“医改”

　　8月19日晚8时起，北京协和医院[YiYuan]24小时开放挂号窗口，每晚8时开始挂第二天的号。从19日凌晨就有人开始排队，到晚8时前，挂号队伍已经在医院[YiYuan]里排了四五百米。

　　医院[YiYuan]表示，此举不仅方便患者，而且在一定程度上也可以打击号贩子。

　　百姓眼中“看病[KanBing]贵”，医生[YiSheng]认为贵在哪儿

　　讲述者：北京同仁医院[YiYuan]泌尿外科主任医师 杨建林

　　医改正在积跬步。其中，“看病[KanBing]贵”是当前百姓印象中的医疗沉疴之一。有媒体统计，2011年中国住院人均花费6632元，相当于农民一年的收入。

　　但在抱怨背后，你是否了解“看病[KanBing]贵”究竟贵在哪里？

　　在北京同仁医院[YiYuan]泌尿外科主任医师杨建林眼中，“看病[KanBing]贵”主要不是贵在挂号和诊疗上，而是贵在手术耗材和进口药品[YaoPin]上。

　　“普通病人[BingRen]的看病[KanBing]流程都差不多，基本上是挂号-诊疗-手术-买药等步骤。在这个过程中，挂号费不应该是导致看病[KanBing]贵的主要原因。”他告诉中国青年报记者，“挂号费再高，也不会高到让患者承担不起的程度。”

　　既然如此，为何有医院[YiYuan]的专家号卖出“天价”？杨建林主任认为，有需求才有“黄牛”市场，而一部分患者没必要非得找专家看病[KanBing]。另外，一些医院[YiYuan]试图以调高专家号，来避免医疗资源被浪费，在他看来也不是治本之策，反而抬升了“看病[KanBing]贵”。

　　杨建林主任告诉记者，医护人力成本也不高，手术耗材的成本却高，好一点的进口耗材价格更高。“我国的医疗设备和耗材使用不统一，各地医院[YiYuan]采用的耗材都不一样。医保不能报销医疗设备和耗材费用，患者若自费负担，很容易导致一部分人无法承受。”

　　某三甲医院[YiYuan]一位不愿透露姓名的心血管科医生[YiSheng]，给中国青年报记者算了一笔账：一次心血管手术过程中，植入一个[YiGe]支架的费用是3万多一点，住院费一天是700元左右，检查化验费3000多元，药品[YaoPin]约2000多元，医生[YiSheng]诊疗费和手术费加起来不到2000元。基本上，整个医疗费用4万多元，其中，检查化验费、药品[YaoPin]费占在5%以上，耗材费用占80%以上，医疗人力成本仅占不到整个医疗费用的4%。

　　“但这也分情况，不同的病，成本比例不一。做不做手术，成本构成也不一样。”这位心血管医生[YiSheng]说。

　　在杨建林主任看来，药品[YaoPin]也是造成“看病[KanBing]贵”的一方面，尤其在不需要做手术的诊疗中，它占了一个[YiGe]大头。“一些常用药、普通药——比如吡哌酸等是很经济实惠的，但在很多医院[YiYuan]已经买不到了。”杨建林主任感觉，从2000年开始，药品[YaoPin]开始越来越重包装、轻质量，过度包装背后是价格的翻番。

　　他认为，医院[YiYuan]在对药商进行招标的时候，不能光看哪家药商的实力雄厚，规模宏大，利润丰厚，而应该让临床的医生[YiSheng]参与招标。“因为他们知道患者需要用什么药，着重找那些既经济又实惠的药品[YaoPin]。”他说，“这能大大降低高价格药品[YaoPin]的购入，百姓用药的费用也就降低了。”

　　在杨建林看来，看病[KanBing]贵不贵，还在于医患间的认识与沟通。

　　“在我所接触的病人[BingRen]当中，抱怨‘看病[KanBing]贵’的人其实并不多。”他说，“因为在我们诊疗之前或是诊疗过程中，会对治疗的流程作一个[YiGe]基本介绍。看什么病，花什么钱，建议病人[BingRen]哪些检查必须做，哪些检查没有必要做……这些如果事先都能与病人[BingRen]讲清楚，给他们更充分的知情权、选择权，绝大多数人是能接受的。”

　　药品[YaoPin]“零差价”是破解“看病[KanBing]贵”的良方吗

　　讲述者：北京同仁医院[YiYuan]泌尿外科主任医师 杨建林

　　某中药换包装后身价翻一番，一些常用药从出厂到医院[YiYuan]售价猛涨20倍……频现的药品[YaoPin]提成丑闻，在令老百姓慨叹“看病[KanBing]贵”的同时，也将现行公立医院[YiYuan]实施的以药养医制度，推向改革的前台。

　　而新一轮医改的一大亮点，就是在公立医院[YiYuan]中推行基本药物“零差价”制度。即不再让被医院[YiYuan]加价的这15%，助推老百姓的看病[KanBing]负担。

　　目前，该制度已在山东、陕西、安徽等全国多个县(市、区)的基层医院[YiYuan]试点，效果不错。据媒体公开报道，在一些基层医院[YiYuan]，百姓拿药价普遍比大医院[YiYuan]便宜了30%。

　　杨建林主任所在的北京同仁医院[YiYuan]，也是试点医院[YiYuan]之一。在他看来，药品[YaoPin]“零差价”可以解决一部分“看病[KanBing]贵”问题，但无法从根本上解决问题。“因为医药费用高的主要因素，不在于末端的这15%，而在于药企和中间环节。”

　　据他介绍，药企的逐利特性和臃肿的中间环节，正在“逆向淘汰”一些经济实惠的药品[YaoPin]，药品[YaoPin]“零差价”与它相比是小头。“同一种药，牌子越来越多、包装越来越精，效果不一定好，几元一瓶的药已经很难找到了。”

　　据披露，之所以如此，是因为每种药品[YaoPin]从研发、生产到上市，都要经历生产商、采购商和经销商等环节。在定价部门、招标部门、医院[YiYuan]药事委员会面前，一家药企要在“同伴竞争”中脱颖而出，经常要以高额投入来“打通”这些环节。有的投入，甚至能占到药品[YaoPin]出厂价的十几倍。而最终这些中间花销，肯定要由患者埋单。

　　在日益膨胀的投入面前，几元的“薄利药”自然难抵成本，“金贵药”甚嚣尘上。

　　“另外一个[YiGe]关键问题是，医生[YiSheng]收入总体偏低，目前，其待遇很大程度上要靠这15%加价来补。你取消了医院[YiYuan]加价，国家就要给予资金支持。”杨建林主任认为，否则，其他变相的加价还会涌现。

　　“据我所知，为了弥补收入不足，一些医院[YiYuan]已经出现了挂号费上涨的问题。这说明单方面强调药品[YaoPin]‘零差价’是不行的，没有财政扶持，难免‘按下葫芦浮起瓢’。”他说。

　　“按病种付费”破了大处方，能保证“疗效好”吗

　　讲述者：首都医科大学附属北京友谊医院[YiYuan]核医学科主任医师 李春林

　　去年8月1日起，“按病种付费”已悄然取代“按项目付费”，在北京6家医院[YiYuan]开始了试点。这个旨在控制“大处方”、“过度医疗”的医保支付方式，被卫生部部长陈竺形象地比喻为给病人[BingRen]“吃套餐”。

　　“套餐”怎么吃？

　　通俗地讲，就是把108个常见病种“打包”，根据病人[BingRen]的年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，分成若干组，每组确定一个[YiGe]报销“上限”。同组的病人[BingRen]从入院到治好出院，治疗费用不能超过这个“上限”，否则由医院[YiYuan]“埋单”。

　　“以前按项目收费，医生[YiSheng]容易多做检查，从而助推了‘看病[KanBing]贵’。现在试点按单病种限价收费，在我们医院[YiYuan]，对抑制‘大处方’是有效的。”李春林医生[YiSheng]所在的友谊医院[YiYuan]，正是试点医院[YiYuan]之一。他告诉中国青年报记者，“但我国现在的医疗合理性比较差，这种情况下，若单一地搞单病种收费，有点超前。”

　　比如，既然定“上限”了，是否会牺牲患者的治疗效果？李春林医生[YiSheng]所在的医院[YiYuan]，为了“扬长避短”，采用的是DRG诊疗规范化路径管理，即把治疗一种病的标准化诊疗规范全部列出来，按标准化流程走，不能更改或省略，以保证每位病人[BingRen]“该做的检查、治疗项目，一个[YiGe]都不少”。但此举在他看来，又过于机械。

　　“像做汉堡包一样，两片面包中间，是先夹肉还是先夹生菜？顺序不能变。一旦变了，要在电脑上一一填写变了什么，为什么变，很繁琐，加重了医生[YiSheng]的负担。”他的一位在北大人民医院[YiYuan]的同行也表示，“更重要的是，看病[KanBing]不是这么机械化的，流程上写着第3天换药，但病人[BingRen]吸收很快，第2天就需要换药；流程上写着用1个注射器，结果用了两个注射器；再加上很多并发症是难以预测的，这样试图用一个[YiGe]框子来‘框住’花费，能适应千差万别的病人[BingRen]和千变万化的突发情况吗？”

　　此外，李春林认为，限价也不利于先进医疗技术的使用。“合理的医疗流程和机制，要用技术来承担，但设置上限后，费用不足以使用先进技术，这时医生[YiSheng]就会采取保守治疗方案，对患者不利。”

　　他举例说，比如，肿瘤病人[BingRen]来了，医生[YiSheng]首先要作科学判断，“搞清楚了再治”，但这需要一个[YiGe]检查过程。“如果按病种付费，医保只拨给医院[YiYuan]1万元，在化验的过程中就花完了，那就只能直接手术。在没搞明白病情的前提下手术，是非常严重的问题。”

　　李春林认为，如果从解决“看病[KanBing]贵”的角度评价，按病种付费的确是一个[YiGe]办法，但“基本医疗只解决基本问题”。“就像在餐馆里吃饭，如果说目的就是吃饱，那么，服务、营养、环境等条件是保证不了的。”

　　权衡以上利弊，他认为目前按病种付费还不足以完全代替按项目付费。“如果要实施这一方案并根治‘看病[KanBing]贵’，第一步就是全面、高水平地落实医保。”