(声明：刊用《中国新闻周刊》稿件务经书面授权)

　　原标题：大处方的最后期限

　　医保总额[ZongE]控制[KongZhi]会考虑物价水平的提高，就诊人数的增加等，年初给医疗机构定的预算目标也并非钢板一块，“会有弹性空间”

　　为了避免陷入破产的境地，中国的卫生政策决策者未雨绸缪，决定收紧钱袋子。

　　在北京、上海等地正在试点的总额[ZongE]控制[KongZhi]，将作为新医改支付制度改革的重要内容，在未来两年内推向全国。12月4日，人力资源与社会保障部(以下简称人社部)网站发布了《关于开展基本医疗保险付费总额[ZongE]控制[KongZhi]的意见》(以下简称《意见》)，这份文件由人社部、财政部、卫生部共同颁布，描绘了未来医改控费的路线图：“结合基金收支预算管理加强总额[ZongE]控制[KongZhi]，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”。

　　“全世界都在搞总额[ZongE]控制[KongZhi]”，中国医疗保险研究会副会长熊先军告诉《中国新闻周刊》，医疗资源供应的是有限的，而医疗服务需求几近无限性，二者之间存在着矛盾，“而总额[ZongE]控制[KongZhi]以收定支，避免医保基金的滥用导致的破产”。

　　作为人社部下辖的智囊机构，中国医疗保险研究会参与了支付制度改革。熊先军表示，《意见》中的总额[ZongE]控制[KongZhi]不同于总额[ZongE]预付，前者不是“一包就死”，而是综合考量了年初预算与各种动态因素。比如会考虑物价水平的提高，就诊人数的增加等，年初给医疗机构定的预算目标并非钢板一块，“有弹性空间”。

　　请来的洋处方

　　在北上广一线城市中，广州和上海医保费用增长过快的问题较为突出。

　　2012年11月，广州市人力资源和社会保障局对外公布，随着医保待遇标准的不断调高以及医疗消费需求的增加，广州市的医保基金支付压力不断增大，其中城镇居民医保基金的缺口今年预计到了1.8亿元。从2002年到2007年，上海医保统筹账户连年收不抵支，5年中，医保基金缺口累计已达20亿元。

　　熊先军告诉《中国新闻周刊》，从全国来看，尽管目前医保基金收支整体上还算平衡，但是随着医疗服务需求的扩大，如果不加以控制[KongZhi]，未来医保基金存在超支风险，形势如此紧迫，控费政策的出台自然是水到渠成。

　　正如熊先军所说，总额[ZongE]控制[KongZhi]已成为国际趋势。

　　2011年，一些北京医疗机构人员曾经到德国考察。一位随行的某医院[YiYuan]负责人告诉《中国新闻周刊》，德国也在搞总额[ZongE]控制[KongZhi]。

　　德国的具体做法是，如果执行结果超出了预算， 超出部分将由医院[YiYuan]和基金会按不同比例分担，如果实际执行结果低于预算， 医院[YiYuan]可以得到差额的40%奖励金。为了更有效地控制[KongZhi]费用，德国政府首先在全国750家医院[YiYuan]进行总额[ZongE]预算的付费政策试点，试点结果显示：750家医院[YiYuan]的平均医疗费降低35%，平均住院天数降低30%。

　　采取了总额[ZongE]控制[KongZhi]的还有台湾。

　　台湾地区自1998年开始逐步推行医疗费用总额[ZongE]预算支付制度，至2002年7月达到全面的总额[ZongE]支付。时任台湾“中央健康保险局”北区分局经理的陈明哲曾在2011年表示：“如果没有实施总额[ZongE]控制[KongZhi]，按照过去的增长趋势，我们推算如今的保费支出会比目前至少高出800亿元新台币(约合178亿元人民币)。”

　　其实，为了解决医保基金超支的风险，总额[ZongE]控制[KongZhi]也早已进入中国政府的视野。2011年6月初，人社部颁布了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》。该意见提出了推进支付方式改革的任务目标：结合基金收支预算管理加强总额[ZongE]控制[KongZhi]，探索总额[ZongE]预付。

　　而最近出台的《意见》则进一步明确了总额[ZongE]控制[KongZhi]的目标，两年内在所有统筹地区推开。

　　如何确定总额[ZongE]？

　　按照《意见》所述，各级医疗机构的总额[ZongE]控制[KongZhi]目标是层层确定的。

　　其路径是先确定统筹地区总额[ZongE]控制[KongZhi]目标，再分解到各级各类定点医疗机构。这相当于给医疗保险机构出了一道数学题，医保基金的蛋糕就这么大，如何在几十家甚至上百家大医院[YiYuan]、小医院[YiYuan]之间切分，确定分到每家的蛋糕到底有多大？

　　目前，正在试点总额[ZongE]控制[KongZhi]的北京、上海分蛋糕的方法类似，制定当年总额[ZongE]目标时，参考往年医保基金支付给医院[YiYuan]的费用等历史数据。

　　《意见》吸取了京沪两地的经验：总额[ZongE]控制[KongZhi]目标要以定点医疗机构历史费用数据和医疗保险基金预算为基础，考虑医疗成本上涨以及基金和医疗服务变动等情况，科学测算，合理确定。

　　熊先军认为，这是一种客观选择。整体而言，医保基金整体收支还处于相对平衡状态，从这个纬度考虑，参考历史数据有其合理性。

　　不过，中国医院[YiYuan]协会副秘书长庄一强认为，这种分蛋糕的方法有其不足之处。按照《意见》，是以近三年各定点医疗机构服务提供情况和实际医疗费用发生情况为基础，来制定总额[ZongE]控制[KongZhi]目标额度。

　　庄一强具体解释了不足之处。假设同一地区有A、B两所医院[YiYuan]。如果A医院[YiYuan]管理严格、医生开大处方、过度医疗的情况比较少，那么说明A医院[YiYuan]最近几年控费情况好。而同一地区的B医院[YiYuan]大处方、多开药、开贵药、多检查等过度医疗的情况较为突出，说明该医院[YiYuan]是一家“坏”医院[YiYuan]，如果医保机构根据历史数据来确定总额[ZongE]，那么，胃口已经被撑大的坏医院[YiYuan]，在这种情况下反而受益，能够拿着过去的账本得到更大的蛋糕。

　　一些卫生系统的人士认为，上述弊端说明总额[ZongE]控制[KongZhi]是一种相对粗放的支付方式。

　　在复旦大学医院[YiYuan]研究所所长高解春看来，如果医保付费改革的目标仅仅是控费，先实施能在短期内奏效的总额[ZongE]预付就是更稳健的选择，但长期来看，总额[ZongE]预付更易导致医生行为扭曲，比如推诿危重病人，降低医疗服务质量等等。而推行总额[ZongE]预付的上海、河北等地均出现了医疗机构推诿病人的现象。