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　　原标题：疾病[JiBing]认知[RenZhi] 医患[YiHuan]的“暗战”

　　医院不仅是治病救人的场所，也是各种观念激烈碰撞的地方。现代医学的疾病[JiBing]观念体系和普通人的疾病[JiBing]认知[RenZhi]框架，几乎无时无刻不在医患[YiHuan]互动过程中“暗战”。在这种认知[RenZhi]差异之中，往往酝酿着医患[YiHuan]矛盾的爆发

　　大约一个月前，安徽和天津两地的医院，先后发生两起医护人员被杀案件。杀医案的频发表明：中国医患[YiHuan]关系紧张的程度为世界所罕见。英国的《柳叶刀》杂志就曾专门刊登文章，讨论医患[YiHuan]关系在中国的复杂现状。在不同的领域，学者们从社会、经济、法律等角度对医患[YiHuan]关系的探讨虽然足够宏观概括，但却时常忽略了一个细微而内在的方面：医生[YiSheng]和患者对疾病[JiBing]认知[RenZhi]的不同，往往是医患[YiHuan]矛盾发生的起点。

　　谁都不会否认，医学是一门专业学科，但问题的另一方面是，几乎每个人都觉得自己“懂得”一点医学——起码了解自己的身体。因而，作为一门学科，人们对医学的认识会在“普知性”和“专业性”的双重属性之间频繁地游移，这是任何其他学科都没有的特点，它也决定了医患[YiHuan]双方共同完成的诊疗过程，必然是一种思维的博弈。

　　我的朋友魏晰是一位不到30岁的电脑工程师，前不久，他找到我说，自己有多年的双侧膝关节疼痛，近期症状有所加重，因而想找一位权威的医生[YiSheng]进行诊治。据魏晰自己分析，他自幼生活在南方山区潮湿的气候中，听说在他两个多月大的时候父母就给他洗过冷水澡，正是由于这个原因使他从小就得上了“风湿”，他坚信自己的关节痛正是由“风湿性关节炎”引起的。魏晰想去看病的目的，就是要对此进行确诊，并得到有效的治疗。

　　熟人的介绍是中国社会人际关系中建立信任感几乎最可靠的途径。看病托熟人，更是会让医患[YiHuan]之间脆弱的信任感得到有效的提升。

　　然而，当魏晰通过我的介绍去国内最有名的骨科，找到以看关节病为专长的医生[YiSheng]看过以后，诊断治疗的过程与结果，并没有令他感到信服和安心。据魏晰介绍，在短暂的十几分钟的看病过程中，医生[YiSheng]只简单地问了一下他的症状，用手轻轻按压他两侧的膝关节做检查，就做出了“髌骨软化症”的诊断，并表示病情轻微，暂不需特殊治疗，只开了两支外用药让他每天涂抹。不仅魏晰预期中的拍片、验血等检查没做，吃药打针之类的治疗措施没采取，就连他支支吾吾提到的“风湿”问题，医生[YiSheng]也没有和他进行讨论。

　　我能够理解魏晰对这次看病经历的疑虑和失望；另一方面，我并不怀疑那位“怠慢”了魏晰的医生[YiSheng]做出的诊断。作为一名旁观者，我能够清晰看到的，就是医患[YiHuan]双方在不同思维框架下对疾病[JiBing]认知[RenZhi]的差异。

　　作为患者的魏晰，他对自己所患疾病[JiBing]是“风湿性关节炎”的猜想是一种长期的根深蒂固的观念。首先，自从他多年前开始出现关节痛症状之时，父母就讲了他幼时洗冷水澡的“故事”，并且把他的病症归因于此。对父母的信任感和信服，不可能对魏晰的判断不产生影响。其次，自幼生活在阴冷气候环境中的魏晰，其故乡向来多发关节疾病[JiBing]，当地人普遍地在这种疾病[JiBing]与特定的气候环境之间建立因果关系。不仅中医用“风寒湿热之邪”造成“气血痹阻”来解释风湿病，而且仅仅依据“风湿”两字的字面意思，也足以让人相信它是造成关节疾病[JiBing]的原因。

　　一项认知[RenZhi]人类学研究认为，患者对疾病[JiBing]认知[RenZhi]的基本模式包括自我感知、求医经历、社会文化、对生物医学的想象等因素。然而作为医生[YiSheng]一方，这些经过了系统的现代医学教育、积累了长期临床经验的专业人员，他们对疾病[JiBing]的认知[RenZhi]排除了个人和社会文化的因素，在医患[YiHuan]互动中占据绝对的主动权，并保持着手术刀般的冷静和深刻。

　　对于魏晰的关节痛，医生[YiSheng]从他的年龄、症状、简单的体检结果等进行考察，经过程式化的临床过程，就很容易做出诊断(实际上，“髌骨软化症”也只是排除了其他关节疾病[JiBing]以后，与患者临床表现最符合的一个初步诊断)。

　　至于患者本人所考虑的“风湿性关节炎”问题，“风湿”在现代医学中是“一组侵犯关节、骨骼、肌肉、血管及有关软组织或结缔组织为主的自身免疫性疾病[JiBing]”，西医只是由于历史原因而借用中医的说法来为其命名而已。对于“风湿”的确诊，西医有一套严格量化的诊断标准，所以魏晰对于“风湿”的任何猜想，都会被正规的西医“屏蔽”掉而不予讨论。

　　医院不仅是治病救人的场所，也是各种观念激烈碰撞的地方。现代医学的疾病[JiBing]观念体系和普通人多样化的疾病[JiBing]认知[RenZhi]框架几乎无时无刻不在医患[YiHuan]互动的过程中“暗战”。在这种认知[RenZhi]差异之中往往酝酿着医患[YiHuan]矛盾的爆发。魏晰和我的医生[YiSheng]朋友之间，当然没有爆发任何冲突，这不仅是因为他们都会考虑“朋友面子”，而且因为求医者所患的不过是一种轻微的病症。假如是在危急症的诊治过程中，当医生[YiSheng]的诊断治疗结果与患者及其家属的预期不一样时，医患[YiHuan]认知[RenZhi]上的差异难免会以激烈的方式表现出来。

　　在对危重病人[BingRen]的抢救中，气管切开术是为了解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见的紧急手术。医生[YiSheng]会根据患者的病情来决定是否进行气管切开。然而在急诊抢救时，患者家属可能拒绝医生[YiSheng]的建议。一位被抢救患儿的家长不同意对孩子施行气管切开的理由是“我心疼孩子，这个我绝对接受不了”“不行，我害怕，我会做噩梦的”。

　　在医学上，气管切开是一种有明确目的、操作规范和适用范围的治疗手段，气管、喉部无非是人体的一个器官。而在一般人的想象中，喉咙(气管)是生命的关键通道，而且它具有文化上的象征意义，切开这里不免令人联想到“见血封喉”之类的感性描述。

　　社会文化心理的影响不可能让普通人像医生[YiSheng]一样完全冷静、理性地看待一项医疗措施。然而，如果医患[YiHuan]双方未能消除认知[RenZhi]差异，并就治疗措施达成一致，之后一旦产生严重后果，就会为医患[YiHuan]冲突的发生埋下隐患。一位医生[YiSheng]就抱怨说，“医生[YiSheng]着实不易！家属不签字，先给你做手术出了问题是我们的错，不做手术贻误了治疗还是我们的错！”

　　很多人都相信“久病成良医”这句话。然而在许多医生[YiSheng]看来，这句话也有误导性。就在今年的一桩杀医案发生之后，北京的一位资深医生[YiSheng]感慨说：医生[YiSheng]和患者存在严重的信息不对称这是事实，但是危急中的病人[BingRen]不可能边学习医疗知识边和医生[YiSheng]进行“公平的交易”。医患[YiHuan]关系应该是一种“信托关系”——信任并且托付。因为患者不了解医学，再多的医学知识普及也不能达到自己诊断的程度，所以只能把自己的身体托付给医生[YiSheng]。从医生[YiSheng]的角度来讲，在诊疗过程中他的利益与患者是一致的——共同的目的就是治好病。

　　美国作家裘帕·拉希莉写过一本名为“疾病[JiBing]解说者”的书。一位医生[YiSheng]在读过这本书以后说，“疾病[JiBing]的确是需要解释的，但是我要做的重点，不是把疾病[JiBing]的知识讲给你听，而是在交流过程中，能够使解释者和倾听者达到逻辑路径的一致，这样才能提高医患[YiHuan]之间的信任度和治疗的依从性。”

　　发表在《中国全科医学》杂志上的一篇论文在探讨医患[YiHuan]双方对疾病[JiBing]认知[RenZhi]的差距时指出，“医生[YiSheng]和病人[BingRen]在法律上是平等的，然而事实上又是不平等的。医患[YiHuan]双方在占有医学知识上的不平等是客观存在的。”首要的不是消除这种知识上的不平等，而是解决医患[YiHuan]双方的认知[RenZhi]差距。比如，病人[BingRen]需要理解医疗技术的局限性。

　　临床上经常会遇到这种情况：尽管采用了各种现代化的检查，而且经过多级医生[YiSheng]会诊，一些病人[BingRen]最后仍旧得不到确切的诊断，只能冠以发热、咯血、腹痛“原因待查”等。有的病人[BingRen]经过几天甚至数周、数月直至治愈，仍未能确诊；有的病人[BingRen]直到死亡甚至死后尸体解剖，也不能得出确切结论，这就意味着在对很多疾病[JiBing]的诊断上，现代医学仍处于束手无策的境地。

　　同样，许多病人[BingRen]不切实际地渴望医护人员总是能“妙手回春”。他们会认为，住进医院，花了好多钱，就一定能治好自己的病，如果情况并不如自己所预期的那样，就会提出质疑：“这病怎么越治越重？”“我们病人[BingRen]是站着进来的， 最后是躺着出去的！”

　　一项有关“病人[BingRen]是否在就诊时把想讲出来的话说出来”的调查显示，35名病人[BingRen]中，只有4人在就诊时讲出了本来想讲的话。作为信息不对称的双方，强势一方的医生[YiSheng]显然应该负更多的责任。

　　同时，病人[BingRen]应该主动与医生[YiSheng]保持良好沟通，沟通的重点，就是使医患[YiHuan]双方达到认知[RenZhi]逻辑上的一致，而医生[YiSheng]应该鼓励这种做法。

　　我的医生[YiSheng]朋友在和魏晰的沟通中显然没有做好这一点。但是看在他半天门诊要看四五十个病人[BingRen]的份儿上，我也不得不谅解他的“不够意思”。况且，如果不是看在我的面子上，魏晰要想挂上这位知名医生[YiSheng]的专家号都很困难。

　　大夫也有大夫的牢骚。在一个私下的场合，我的这位骨科医生[YiSheng]朋友说，“一般老百姓只想碰到好医生[YiSheng]，但是，你是一个好病人[BingRen]吗？ ”(文/ 安然)